歐春蓮 陳漢娜 彭友 曾夙莉 劉雄鶴

消斑湯聯(lián)合阿托伐他汀治療老年CAAP的臨床觀察

歐春蓮 陳漢娜 彭友 曾夙莉 劉雄鶴

目的觀察消斑湯(自擬)聯(lián)合阿托伐他汀治療老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(CAAP)及逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)的臨床效果。方法確診的90例患者隨機(jī)分為西藥組、中藥組與中西結(jié)合組各30例，西藥組口服阿托伐他汀20 mg/n；中藥組口服消斑湯，1劑/d；中西結(jié)合組口服消斑湯1劑/d，阿托伐他汀20 mg/n。三組均以3個(gè)月為1療程，治療2個(gè)療程。結(jié)果三組患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(CAAP)，逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)，血脂代謝較治療前均有不同程度的改善，并且中西醫(yī)結(jié)合組的療效明顯優(yōu)于中藥組和西藥組。結(jié)論中西結(jié)合治療老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(CAAP)及逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)的療效優(yōu)于單純使用西藥組或中藥組治療。

老年人；頸動(dòng)脈粥樣硬化；斑塊；消斑湯；阿托伐他汀

動(dòng)脈粥樣硬化是各種心、腦血管疾病的主要病理基礎(chǔ)，而頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)，是指雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的管壁僵硬、內(nèi)-中膜增厚、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、斑塊或潰瘍形成及管腔狹窄等病理變化。我國(guó)中老年人群頸部動(dòng)脈普遍存在動(dòng)脈斑塊[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化與多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)聯(lián)，其中60歲年齡組斑塊患病率近70%，70歲年齡組斑塊患病率80%左右，高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家人群[2]。有資料表明，CAS與心腦血管疾病呈正相關(guān)[3]，CAAP的發(fā)生不僅與冠心病有明顯相關(guān)性[4-5]，同時(shí)與高血壓等心血管危險(xiǎn)因素也有密切關(guān)系[6]。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷增長(zhǎng)，老年人群頸動(dòng)脈斑塊患病率也不斷的增高。為了尋求對(duì)老年人CAAP的治療新方法，本研究選擇經(jīng)PHLIPS HDIIXE超聲儀檢查有CAS斑塊的患者90例，隨機(jī)分為三組，分別給予消斑湯聯(lián)合阿托伐他汀及單純消斑湯，單純阿托伐他汀治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消斑湯聯(lián)合阿托伐他汀組的療效明顯優(yōu)于單純消斑湯組和單純阿托伐他汀組。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010～2011年來(lái)湖南省老年醫(yī)院經(jīng)彩色多普勒超聲儀證實(shí)有CAAP的住院患者共90例：其中包括男50例，女40例；年齡在65～90歲之間；高血壓病50例，冠心病40例。隨機(jī)分為中西結(jié)合組，單純中藥組和單純西藥組各30例。其中，中西結(jié)合組男14例、女16例，年齡(81.93±6.05)歲，高血壓患者14例、冠心患者16例，病程27.77±4.17 d；單純中藥組男13例、女17例，年齡(83.00±4.37)歲，高血壓患者19例、冠心患者11例，病程25.17±4.81 d；單純西藥組男11例、女19例，年齡(82.00±4.04)歲，高血壓患者17例、冠心患者13例，病程(26.50±3.70)天。三組間性別、年齡、臨床情況基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn) 頸動(dòng)脈粥樣硬化定義為：頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)>1.0 mm，且<1.3 mm；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定義為：IMT≥1.3 mm。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導(dǎo)原則》癥狀分級(jí)量化表，結(jié)合臨床辨證制定，脾腎陽(yáng)虛、痰瘀阻遏證(主癥+2個(gè)或2個(gè)以上次癥)。主癥：眩暈、頭痛、頭重如裹、胸悶(痛)、嘔惡痰涎、肢麻沉重、畏寒肢冷、倦怠乏力。次癥：心悸、失眠、口淡、脘腹作脹、健忘、食少、面肢浮腫、便溏、耳鳴、腰酸。舌象：舌暗淡、胖大或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白滑。脈象：沉澀或沉滑[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在65～90歲，以高血壓病和/或冠心病為主要疾病而就診；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查均有不同程度CAAP形成或頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除對(duì)他汀類藥物過(guò)敏者，合并有心血管、肝腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者，研究者判斷依從性不好，不能嚴(yán)格執(zhí)行方案，無(wú)法判斷療效和安全性者，本研究前4周內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。

1.3治療方法 中西結(jié)合組采用消斑湯聯(lián)合阿托伐他汀治療，方藥組成：浙貝15 g，全瓜蔞15 g，丹參15 g，水蛭10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黃芪15 g，山楂10 g，荷葉10 g，澤瀉10 g，大黃15 g。每日一劑，早晚分服；并予阿托伐他汀20 mg每晚口服。中藥組予消斑湯每日一劑，早晚分服。西藥組予阿托伐他汀20 mg每晚口服。以3個(gè)月為1療程，三組均觀察2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo) 三組均于治療前和治療后3個(gè)月、6個(gè)月分別測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度、阻力指數(shù)、內(nèi)-中膜厚度、斑塊；每月測(cè)定血脂1次：TC、TG、LDL-c、HDL等；每月測(cè)肝腎功能、血凝三項(xiàng)、血糖1次；復(fù)查心電圖1次，觀察其變化情況。觀察期間不再服用其他調(diào)脂的中西藥物。

2 結(jié)果

2.1血脂水平變化 由表1可知，三組患者治療前各項(xiàng)血脂指標(biāo)水平，經(jīng)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療3、6個(gè)月后血TC、TG、HDL和LDL水平與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，TC、TG、LDL明顯降低，HDL明顯升高(P<0.01)。在治療3個(gè)月后，經(jīng)兩兩比較除LDL在中藥組與西藥組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，TC、TG和HDL在三組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在治療6個(gè)月后，除TC在中藥組與西藥組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，TG、HDL和LDL在三組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2治療前后頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積水平變化 由表2可知，三組患者治療前頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積水平經(jīng)組間比較其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者在治療3、6個(gè)月后頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積水平與治療前相比其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，IMT明顯減小(P<0.01)，斑塊面積也明顯減小(P<0.01)。在治療3個(gè)月后，經(jīng)兩兩比較頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積水平在中藥組和西藥組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而在治療6個(gè)月后，經(jīng)兩兩比較頸動(dòng)脈IMT水平在三組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，頸動(dòng)脈斑塊面積水平在三組之間的差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 三組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后血脂指標(biāo)水平變化比較

注：與治療前比，△P<0.01；與中藥組比，☆P<0.05；與西藥組比，◇P<0.05

表2 三組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積水平變化比較

注：與治療前比，△P<0.01；與中藥組比，☆P<0.05，★<0.01；與西藥組比，◇P<0.05，◆<0.01

3 討論

CAS 包括頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈的管壁發(fā)生僵硬、內(nèi)-中膜厚度(IMT)增加、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、斑塊或潰瘍形成以及管腔狹窄。CAS的發(fā)生和發(fā)展是復(fù)雜的病理過(guò)程，對(duì)之分別有脂肪浸潤(rùn)、血小板聚集和血栓形成、平滑肌細(xì)胞克隆、損傷反應(yīng)及修飾脂蛋白等機(jī)制學(xué)說(shuō)。頸動(dòng)脈斑塊的形成是外界環(huán)境因素和內(nèi)在多個(gè)因素調(diào)控異常、共同作用的結(jié)果[8]。阿托伐他汀為HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，為他汀類藥物之一。它通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶和膽固醇在肝臟的生物合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過(guò)增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白(LDL)受體數(shù)目而增加LDL的攝取和分解代謝。同時(shí)也能減少LDL的生成和其顆粒數(shù)。阿托伐他汀還能降低某些純合子型家族性高膽固醇血癥(FH)的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，而一類型的人群對(duì)其他類型的降脂藥物治療很少有應(yīng)答。有研究報(bào)道阿托伐他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化取得滿意療效[9]。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的主要原因，中醫(yī)典籍中沒(méi)有頸動(dòng)脈粥樣硬化的病名，根據(jù)其主要臨床癥狀(頭暈、頭痛、記憶力減退、暈厥等)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”、“眩暈”、“頭痛”、“健忘”、“厥證”等范疇。目前，雖然各醫(yī)家對(duì)CAS的中醫(yī)病因病機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)，但總的認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證的觀點(diǎn)基本一致。本虛主在肝、脾、腎之虧虛，標(biāo)實(shí)主在痰、瘀之痹阻?，F(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于血中之“痰濁”的病理實(shí)質(zhì)研究認(rèn)為“痰濁”多反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥[10]；而頸動(dòng)脈粥樣硬化血液的高粘滯性、血液流變性、易損斑塊及血小板功能改變與中醫(yī)“血瘀”病理呈一致性變化[11]。脾為后天之本，氣血生化之源。脾失運(yùn)化則水谷精微反化為濕，凝聚成痰，正如《證治匯補(bǔ)》所言：“脾虛不運(yùn)清濁，停滯精液而為痰生”。痰流滯于血脈，則痰瘀交結(jié)閉阻血脈遂成粥樣斑塊，故論治動(dòng)脈粥樣硬化可從健脾化濕消痰入手。陳月寧等[12]報(bào)道中醫(yī)在預(yù)防性治療頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的發(fā)生以及體內(nèi)血脂的異常代謝方面取得一定的療效。

我們根據(jù)本病的病因病機(jī)，確定了健脾化痰、活血化瘀的治療方法，組成消斑湯。以浙貝、全瓜蔞、法夏、白術(shù)、炮甲為君，健脾化痰散結(jié)；丹參、黃芪、桃仁、紅花、赤芍為臣，益氣活血通瘀；同時(shí)給予山楂、荷葉、澤瀉、茯苓等降濁化濕行水。統(tǒng)觀全方，具有健脾化痰、活血化瘀之功效。扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，能很好地取到健脾消痰化瘀的功效，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療有一定的療效。然而目前中醫(yī)對(duì)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床研究存在病例較少、缺乏隨機(jī)對(duì)照及可重復(fù)性差等缺點(diǎn)[13]。因此，為了尋求一種更好的治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的方法，本研究采用中西結(jié)合的方法，即采用消斑湯聯(lián)合阿托伐他汀的治療方法來(lái)治療CAAP。

我們知道CAS的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，機(jī)體在其不同證候階段呈現(xiàn)出的特點(diǎn)是不同的，我們?cè)谥委烠AS時(shí)應(yīng)該根據(jù)各個(gè)時(shí)期的不同特點(diǎn)給予不同的治療。因此，我們?cè)谥匾旵AS從痰瘀論治的同時(shí)，更需要把臟腑失調(diào)考慮進(jìn)去，同時(shí)還要結(jié)合一些西醫(yī)的的調(diào)脂，消斑類藥物。從而便于指導(dǎo)遣方用藥，中西醫(yī)結(jié)合治療，進(jìn)而提高對(duì)CAS的治療療效。

本研究中三組患者在治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。三組患者CAAP均有消退，對(duì)逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度均有療效，血脂代謝均有改善，而應(yīng)用消斑湯聯(lián)合阿托伐他汀的治療組在治療CAAP時(shí)消退斑塊、降脂等方面效果最佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

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TheclinicaleffectsofthecombinationofXiaoBanDecoctionandsmall-doseatorvastatinongerontalpatientsofcarotidatherosclerosisplaque.

OUChun-lian，CHENGHan-na，PENGyou，etal.

DepartmentofGeriatrics，HunanGeriatricHospital,Changsha410016,China

ObjectiveTo observe the clinical effects of the combination of XiaoBan Decoction and small-dose atorvastatin on gerontal patients of carotid atherosclerosis plaque (CAAP) and reversing Carotid intima-media thickness (IMT).Methods90 diagnosed patients were randomly divided into three groups: control group(treated with atorvastatin 20 mg/night), XiaoBan decoction group(treated with XiaoBan decoction, 1/day) and XiaoBan decoction plus small-dose atorvastatin group(treated with atorvastatin 20 mg/night and XiaoBan decoctin 1/day), three months were a course of treatment and all groups were acept two courses of treatment.ResultsThe CAAP, IMT and the blood lipid metabolism of all three group’s patients have varying degrees improvement and moreover the XiaoBan decoctin plus small-dose atorvastatin group have significantly effect better than control group or XiaoBan decoctin only group.ConclusionThe clinical effect of combination of XiaoBan decoctin and small-dose atorvastatin on carotid atherosclerosis plaque (CAAP) and reversing Carotid intima-media thickness(IMT) are more effective than simply using the atorvastatin or XiaoBan Decoction in gerontal patients.

The aged；Carotid Atherosclerosis；Plaque；XiaoBan Decoction；Atorvastatin

湖南省社會(huì)科技發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2009SK3067)

410016 湖南省老年醫(yī)院老干科

陳漢娜