楊敏京 張永輝 劉潔琳 畢 齊 王以新

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100029)

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是一種全身性疾病，可導致重要器官尤其是心、腦、腎的功能和結(jié)構(gòu)改變，從而引起心腦血管事件［1］，是導致缺血性卒中的重要原因之一，早期發(fā)現(xiàn)CAS并盡早干預和治療顯得尤為重要。頸動脈超聲檢查是評價CAS程度的最佳篩查手段［2］。本研究對北京市朝陽區(qū)大屯地區(qū)的居民進行了包括頸動脈超聲檢查、問卷調(diào)查和血生化在內(nèi)的多項檢查，探討 CAS的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年5月至2012年9月在北京市朝陽區(qū)大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受腦卒中篩查的社區(qū)居民，選取居民總數(shù)804人(其中男性259例，女性545例，所有入選者均行血壓、身高、體質(zhì)量測量，詢問吸煙史、飲酒史、是否鍛煉、家族和自身腦卒中史、心臟病史，空腹抽取外周靜脈血進行血總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(glucose，GLU)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)和糖化血紅蛋白(glysocylated hemoglobin，HbA1c)等生化檢查。

1.2 研究方法

采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，檢測并記錄雙側(cè)頸總動脈遠段(頸總動脈分叉水平下方1.0～1.5cm)、頸內(nèi)動脈球部(頸動脈膨大部位)及頸內(nèi)動脈近段(頸動脈分叉水平上方1.0～1.5cm)的內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，依據(jù) 2004年曼海姆會議確定的評估 CAS超聲檢測標準［3］，將IMT≥1.0 mm判定為內(nèi)膜增厚，以IMT≥1.5 mm 為動脈粥樣硬化斑塊形成;記錄斑塊的形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)、大小、回聲(強、中、低、不均質(zhì))等相關(guān)信息;記錄狹窄的部位、狹窄程度;檢查人員為1名專職從事超聲檢測10年的主治醫(yī)師。

1.3 相關(guān)危險因素

1)高血壓:依據(jù)高血壓治療指南［4］的血壓分型標準，在標準條件下測量，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。

2)糖尿病:按照世界衛(wèi)生組織診斷標準［5］，既往已診斷為糖尿病或目前正在服用降糖藥物，兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L。

3)心臟病:為既往在二級甲等以上醫(yī)院確診者。

4)糖化血紅蛋白(HbA1c):采用免疫透射比濁法，參考范圍:4.0% ～6.5%。

5)同型半胱氨酸(HCY):采用酶聯(lián)吸附法，參考范圍:6 ～14 μmol/L。

6)血脂異常:按照血脂異常防治建議［6］:TC≥5.20 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、HDL-C ≤1.04 mmol/L、LDL-C≥3.12 mmo l/L。

7)吸煙:目前正在吸煙和既往有規(guī)律吸煙史(每天至少抽1根，連續(xù)1年以上)，但現(xiàn)在已戒煙均為吸煙者。以吸煙指數(shù)表示(吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))。

8)肥胖:將體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥28 kg/m2定義為肥胖。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 15.0進行統(tǒng)計學分析。以Kolmolgorov-Smirnov法對計量資料進行正態(tài)分布檢驗，如果呈非正態(tài)分布則進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，計量資料用均數(shù)±標準差(ˉ±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸對動脈粥樣硬化相關(guān)因素進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

CAS組與正常對照組比較，在年齡、性別、高血壓、飲酒、吸煙、糖尿病和HDL-C方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而腦卒中史、心房顫動瓣膜病、血脂異常、缺乏鍛煉、超體質(zhì)量、腦卒中家族史、糖化血紅蛋白、TC、HCY、LDL-C和GLU差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 CAS組患者與正常對照組患者一般資料的比較Tab.1 General information in patients with CAS and healthy controls

2.2 不同年齡和性別組CAS檢出率的比較

40～59歲組CAS檢出率為68.8%，60～85歲組CAS檢出率為84.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，詳見表 2。

表2 不同年齡組CAS檢出率的比較Tab.2 CAS patients in different age groups

男性居民(259人)CAS檢出率為88.0%，女性居民(545人)CAS檢出率為74.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，詳見表3。

表3 不同性別組CAS檢出率的比較Tab.3 CAS patients between males and females

2.3 CAS影響因素分析

采用二項Logistic回歸，以是否有CAS為因變量，對可能影響CAS程度的因素進行分析，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙、飲酒史、腦卒中家族史以及血糖、血脂和同型半胱氨酸水平，回歸分析結(jié)果顯示:上述因素中，年齡(P=0.000，OR=1.082，95%CI:1.058-1.108)、性別(P=0.020，OR=1.707，95%CI:1.087-2.950)、吸煙(P=0.016，OR=2.331，95%CI:1.173-4.631)、飲酒(P=0.026，OR=1.825，95%CI:1.075-3.098)和 HDL-C 水平 (P=0.004，OR=0.413，95%CI:0.227-0.751)是影響該人群 CAS 嚴重程度的因素。

3 討論

CAS是全身動脈粥樣硬化的一部分，其與腦血管疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)等疾病有著相同的病理基礎和共同的危險因素。頸動脈位于體表，觀察簡便，是全身動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的“窗口”。有研究［7］證明，CAS病變與腦血管病的發(fā)生明顯相關(guān)，CAS性病變導致缺血性卒中的發(fā)生率約為25%。因此，采取積極有效的方法防治CAS，對減低心、腦血管疾病發(fā)病率具有重要意義。

本研究中，40～59歲年齡組的CAS檢出率低于60～85歲年齡組，說明年齡是影響CAS的一個危險因素，隨年齡增長，CAS的檢出率逐漸升高。目前認為由于年齡的增長，動脈壁結(jié)構(gòu)的膠原纖維和彈力纖維比例失調(diào)，膠原纖維增多，彈力纖維發(fā)生退行性變及功能減退，導致動脈壁增厚、僵硬度增加及順應性降低，加之某些疾病損害血管內(nèi)皮，發(fā)生內(nèi)皮功能障礙和結(jié)構(gòu)異常，導致粥樣硬化發(fā)生［8-9］。在本研究中，中年組居民的CAS檢出率雖低于老年組居民，但68.8%的檢出率同樣應引起關(guān)注，說明在中年時期就應該做好CAS預防和干預工作。

本研究結(jié)果顯示，男性CAS檢出率高于女性，這與李鳳莉［10］的報道結(jié)果一樣，說明性別是CAS一個不可預防的危險因素。有研究［11］表明雌激素可保護血管內(nèi)皮功能，預防動脈粥樣硬化(AS)的發(fā)生發(fā)展，女性CAS與雌激素水平呈負相關(guān)，這可能是女性CAS檢出率低于男性的原因。

大量循證醫(yī)學研究［12］已證實，吸煙是CAS的獨立危險因素，持續(xù)吸煙對頸動脈的損害有累積效應，其原因可能為吸煙及煙霧中的某些成分明顯影響膽固醇代謝和實驗性AS斑中膽固醇水平［13］，導致脂代謝紊亂，促進巨噬細胞和血小板聚集、平滑肌細胞增生、載脂泡沫細胞沉積［14］，刺激交感神經(jīng)，導致血管收縮，引起缺血產(chǎn)生CAS。國內(nèi)外研究［15］表明，大量飲酒可促進血小板聚集，激發(fā)血凝過程，增強乙醛對低密度脂蛋白的氧化作用，導致CAS和血栓形成的危險升高。少量飲酒能夠明顯降低動脈硬化斑塊發(fā)生率，改善血管血流動力學變化［16］。本研究表明吸煙和飲酒都是CAS的危險因素，與上述研究相吻合。吸煙和飲酒是影響CAS的可控因素，應積極加大對社區(qū)居民的健康宣教，提高人們對吸煙和飲酒危害的認識，大力倡導戒煙限酒，有利于預防CAS的發(fā)生，從而減少心腦血管疾病的發(fā)生，減輕家庭及社會經(jīng)濟負擔。

流行病學的資料［17］已經(jīng)表明，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度升高具有預防AS發(fā)生的作用。其機制普遍認為是HDL作為膽固醇的接受體，通過與受體相互作用介導膽固醇從動脈壁內(nèi)膜流出并轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝，因此能降低血漿中的膽固醇水平，可以預防AS的發(fā)生。因此高密度脂蛋白被稱為“抗動脈硬化因子”，“血管的清道夫”。本研究結(jié)果顯示，HDL-C與年齡、性別、高血壓史和腦卒中家族史等危險因素呈負相關(guān)，是影響該人群動脈粥樣硬化嚴重程度的一個保護因素，提高HDL-C水平，對于預防CAS的發(fā)生有積極作用。

本研究只對一個社區(qū)人群進行了統(tǒng)計分析，大屯社區(qū)流行病學社會因素為:經(jīng)濟較發(fā)達，人群收入較高，生活水準較高，飲食習慣偏重多油多脂，吸煙和飲酒人群比重較高等特點。且本研究樣本含量有限，非多中心研究，隨機分組對照也非絕對嚴格，故偏差在所難免，有待于加大樣本，多中心對照進一步深入研究。

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