楊 華 王全懂

（連云港市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，連云港 222002）

炎性反應(yīng)成為動(dòng)脈粥樣硬化形成的主要機(jī)制之一，超敏C反應(yīng)蛋白（High－sensitivity C－reactive protein，Hs－CRP）為炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物，缺血性腦血管事件多源于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破損，薄纖維帽是易損斑塊的特征之一，而細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）降解增加，是導(dǎo)致纖維帽變薄內(nèi)在原因?；|(zhì)金屬蛋白酶－9（Matrix metallopro－teinase－9，MMP9）在降解細(xì)胞外基質(zhì)方面起關(guān)鍵作用，而MMP－9表達(dá)主要受基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制 劑（Tissue inhibitors of metalloproteinase 1，TIMP－1）的調(diào)節(jié)。本研究抽取患者外周血，利用ELISA 試驗(yàn)檢測(cè)血清MMP9、TIMP－1、Hs－CRP 的含量；利用彩色多普勒血流顯像檢查手段檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊厚度及及斑塊聲像特性，探討MMP9、TIMP－1、Hs－CRP表達(dá)水平與頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病人選擇

入住我科的住院患者，臨床表現(xiàn)、頸動(dòng)脈血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）及相關(guān)檢查證實(shí)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化患者90例。其中男50，女40，年齡：75歲～90歲，中位年齡：男性81.8歲，女性80.7歲。

1.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢測(cè)

利用頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)方法檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)量并記錄頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、IMT＞1.2mm 定義為斑塊。根據(jù)斑塊的回聲特性將病例分為內(nèi)膜毛糙組；穩(wěn)定斑塊（回聲強(qiáng)度與外膜組織相似或超過外膜組織）和易損斑塊組（斑塊回聲低于外膜組織回聲）。

1.3 血清指標(biāo)測(cè)定每位受試者均于清晨空腹抽取靜脈血，嚴(yán)格按照試劑盒說明操作，采用夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試驗(yàn)檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白9（MMP－9）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑－1（TIMP－1）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）等指標(biāo)，試劑盒由武漢博士德生物技術(shù)公司出品。

1.4 相關(guān)性分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用單因素方差分析；P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈超聲結(jié)果

頸動(dòng)脈血管超聲顯示：頸動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者90例，其中內(nèi)膜毛糙組28例、穩(wěn)定斑塊32例、易損斑塊30例（見圖1）。

圖1 頸動(dòng)脈超聲結(jié)果

2.2 一般臨床資料組間

三組間年齡、收縮壓、舒張壓、血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；三組間膽固醇比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見表1）。

表1 一般資料的比較（）

表1 一般資料的比較（）

2.3 血清各MM P－9TIMP－1，Hs－CRP表達(dá)

易損斑塊組血清MMP9、Hs－CRP 表達(dá)顯著高于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組（P＜0.05），穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組無顯著差異（P＞0.05）；損 斑 塊 組TIMP－1表達(dá)顯著低于穩(wěn)定斑塊組易及內(nèi)膜毛糙組（P＜0.05），易損斑塊組及內(nèi)膜毛糙組兩組無顯著差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 三組病例血漿MM P－9TIMP－1，Hs－CRP比較（）

表2 三組病例血漿MM P－9TIMP－1，Hs－CRP比較（）

3 討論

腦血管事件多源于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破損，頸動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，往往從脂紋開始，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展表現(xiàn)為穩(wěn)定期與不穩(wěn)定期交替過程，使頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)呈現(xiàn)多樣性，因此臨床上對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)學(xué)易損性的評(píng)估可在急性腦血管事件發(fā)生前早期識(shí)別易損斑塊，并給予有效干預(yù)。

近年來研究證實(shí)，炎癥在動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展過程及動(dòng)脈硬化斑塊由穩(wěn)定向不穩(wěn)定發(fā)展上起著極為重要的作用［1］。hs－CRP 為公認(rèn)的炎癥反應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志物，而且是參與動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要炎性因子［2］；其可通過經(jīng)典的激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生大量的末蛋白及復(fù)合物誘導(dǎo)內(nèi)皮功能損傷，從而損傷血管。斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)增強(qiáng)使斑塊的纖維帽變薄，斑塊易損。本研究顯示易損斑塊組血清hs－CRP水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組，提示易損斑塊存在活躍的炎性反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)炎癥與頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定之間的關(guān)聯(lián)性，作為不穩(wěn)定斑塊的密切相關(guān)的炎性標(biāo)志物hs－CRP水平增高可以預(yù)示急性腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。

斑塊核心的大小、成分和纖維帽的厚度是決定斑塊穩(wěn)定性的重要因素。薄纖維帽是易損斑塊的特征之一，研究證實(shí)纖維帽厚度＜0.7 mm 者易于破裂［3］，而ECM 合成減少和降解增加，是導(dǎo)致纖維帽變薄內(nèi)在原因。MMPs是降解細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的重要酶類，，對(duì)ECM 的降解是動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定的重要因素?；|(zhì)金屬蛋白酶－9（MMP9），由中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞合成，MMP9在降解細(xì)胞外基質(zhì)及增加斑塊破裂方面起關(guān)鍵作用［4］。Loftus等［5］分析斑塊內(nèi)MMPs表達(dá)水平對(duì)臨床和經(jīng)顱多普勒超聲微栓子檢測(cè)結(jié)果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)MMP9水平越高，微栓子檢測(cè)的陽性率越大。此外又對(duì)75例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者切取的粥樣斑塊進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，曾有過栓塞或組織學(xué)證明易損性斑塊的患者動(dòng)脈斑塊中MMP9明顯升高［6］。多項(xiàng)研究均表明，MMP9表達(dá)水平和頸動(dòng)脈斑塊的易損性密切相關(guān)［78］，本研究顯示易損斑塊組血清MMP－9水平明顯高于相對(duì)不穩(wěn)定組P＜0.05，相對(duì)穩(wěn)定組MMP－9 水平明顯高于穩(wěn)定組及無斑塊組，這提示MMP－9 參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)不穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)化過程，測(cè)定血清MMP－9水平可作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的有力依據(jù)。

MMP－9表達(dá)主要受TIMP－1和基因表達(dá)的調(diào)節(jié)。TIMP－1是MMP 的天然抑制物，具有N 端和C端兩個(gè)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)域，其中C端結(jié)構(gòu)域由65個(gè)氨基酸殘基組成，與MMP 結(jié)合形成TIMP－MMP 復(fù)合物，阻斷MMP 與底物結(jié)合，抑制ECM 降解。TIMP主要從兩個(gè)方面抑制MMP 的激活：一是在酶原活化階段，TIMP與MMP形成穩(wěn)定的復(fù)合體，阻礙MMP的酶原自我激活；二是在活化的MMP階段，TIMP可直接與活化的MMP 形成緊密的復(fù)合體，抑制其活性［9］。測(cè)定血漿TIMP－1水平可作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的另一個(gè)可靠指標(biāo)。

頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)學(xué)穩(wěn)定性與多種因素有關(guān)，那么從多角度聯(lián)合評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)易損性。血清MMP一9、hs－CRP、MCP－1水平與頸動(dòng)脈斑塊易損性相關(guān)，其檢測(cè)簡(jiǎn)便易行檢測(cè)血清水平并結(jié)合頸動(dòng)脈斑塊的超聲影像學(xué)改變，對(duì)于臨床上及早發(fā)現(xiàn)易損斑塊，及時(shí)采取干預(yù)措施進(jìn)而降低缺血性腦卒中危險(xiǎn)性可能會(huì)有一定的幫助。

［1］Ross.Atherosclerosis－an inflammatory disease ［J］.Engl J Med，1999，340（2）：115－126.

［2］Labat C，Temmar M，Nagy E，et al.Inflammatory mediators in saliva associated with arterial stiffness and subclinical atherosclerosis［J］.Hypertens.2013；31（11）：2251－2258.

［3］Ge J，Chinllo F，Schwedtmann J，et al.Screening of ruptured plaques in patients with coronary artery disease by intravascular ultrasound［J］.Heart，1999，81（6）：621－627.

［4］Pauly RR，Passaniti A，Bilato C，et al.Migration of cultured vascular smooth muscle cells through a basement membrane barrier requires type IV collagenase activity and is inhibited by cellular differentiation［J］.Circ Res，1994，75141－95154.

［5］Loftus IM，NaylorA R，Goodall S，et a1.Increased matrixmetalloproteinase－9activity in unstable carotid plaques A potential role in acute plaque disruption［J］.Stroke，2000，31（1）：40－47.

［6］Loftus IM，Naylor AR，Bell PR，et.a1.Plasma MMP－9：a marker of carotid plaque instability［J］.Eur J Vasc EndovascSurg，2001，21：172－179.

［7］Jiang XB，Yuan WS，Wang JS，et al.Matrix metalloproteinase－9expression in carotid atherosclerotic plaque and contrastenhanced MRI in a swine model［J］.Neurointerv Surg.2012，7：112－119.

［8］Xu X，Wang L，Xu C，Zhang P，et al.Variations in matrix metalloproteinase－1，－3，and－9genes and the risk of acute coronary syndrome and coronary artery disease in the Chinese Han population［J］.Coron Artery Dis.2013，24（4）：259－265.

［9］Nenseter MS，Narverud I，Graesdal A，et al.Elevated serum MMP－9／TIMP－1ratio in patients with homozygous familial hypercholesterolemia：effects of LDL－apheresis.［J］.Cytokine.2013Jan；61（1）：194－198.