北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）袁成

闌尾炎是普通外科常見的急腹癥之一，由于闌尾的特殊構(gòu)造，容易因內(nèi)腔狹小所致堵塞而發(fā)展成為闌尾炎[1]。如果不能夠及時診斷與治療，導(dǎo)致病情的延誤會引發(fā)闌尾壞疽、穿孔及腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥，更有甚者可能致死[2]。因此，闌尾炎特別是在出現(xiàn)壞疽情況的早期診斷，能夠讓患者及時治療，在臨床研究中的重要性不言而喻。本文通過64層螺旋CT多期增強掃描方式診斷壞疽性闌尾炎的影像學(xué)資料分析，探討壞疽性闌尾炎有效的早期診斷的臨床方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月～2012年12月經(jīng)病理診斷確診為急性闌尾炎的患者112例，均保留有完整的臨床資料與影像學(xué)資料?；颊咧杏?0例由于發(fā)病較急入院行急診治療未行增強掃描，最終選擇病例為92例，臨床主訴為右下腹部疼痛。經(jīng)過病理診斷與手術(shù)確認為壞疽性闌尾炎的患者共31例，其中男23例，女8例，年齡15～72歲，平均（56.8±8.1）歲；其余61例患者均為非壞疽性闌尾炎，男性45例，女性16例，年齡4～73歲，平均（52.1±10.7）歲。兩組患者的一般資料以統(tǒng)計學(xué)分析，各項指標(biāo)均無顯著性差異（P＞0.05），見附表1。

附表1 兩組患者一般資料的統(tǒng)計結(jié)果比較（X±s）

1.2 CT 掃描方法 儀器選擇為GE64層螺旋CT機，掃描方式為下腹部或全腹部平掃與增強掃描，探測器設(shè)置為40mm，管電流380mA，管電壓120kV，層厚設(shè)定為7mm，重建厚度設(shè)置為0.75mm，間隔為0.7mm。增強掃描對比及選擇為非等離子性對比劑，注射方式為高壓注射器行前肘靜脈推注，劑量為80～100ml，速度為2.5～3.5ml/L，行三期掃描（平掃、動脈期與實質(zhì)期）。

1.3 圖像處理方法與觀測 圖像處理工作在GEAW4.4后處理工作站中完成，處理操作包括MIP、VR以及MPR。所有影像學(xué)診斷均由兩位副高級職稱以上的醫(yī)師以雙盲方法完成，觀察內(nèi)容包括闌尾的影像學(xué)特點、炎性表現(xiàn)以及并發(fā)癥情況。應(yīng)先觀察內(nèi)容包括闌尾周圍炎癥（結(jié)腸、盲腸與回腸末端的腸壁厚度增加，腸系膜厚度增加，右下側(cè)腹腔或盆腔內(nèi)脂肪密度升高，存在游離積液）、闌尾糞石（邊界清晰、密度較高，形狀為圓形或類圓形）、局限性腸壁強化減弱（闌尾壁的環(huán)形強化影響表現(xiàn)中斷）、腸外積氣（腸壁之外存在游離積氣）、腸梗阻（小腸的腸管擴張范圍超過3cm，同時在腸腔內(nèi)部存在不同程度的積氣與積液）、闌尾膿腫（闌尾壁較厚且存在強化現(xiàn)象，邊界清晰能夠確定被積液包裹）、闌尾動脈（顯示或不顯示）、腸壁積氣（腸壁內(nèi)存在氣泡）。壞疽性闌尾炎的診斷標(biāo)準為腸壁存在積氣、腸外存在積氣、局限性腸壁強化特征減弱[3][4][5][6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 臨床各項指標(biāo)的資料數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。計數(shù)資料組間差異分析方法采用χ2檢驗方法。技術(shù)資料采用X±s表示，首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的患者組間差異分析方法選擇t檢驗，兩組患者影像學(xué)特征的檢驗方法選擇Fisher精確檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT影像學(xué)特征的分析 兩組患者CT影像學(xué)診斷壞疽性闌尾炎的準確性與組間差異見附表2。本組病例中，闌尾壞疽的發(fā)生率為33.70%（31/92），臨床特征的主要表現(xiàn)為闌尾周圍炎癥、局限性腸壁強化特征減弱、腸外積氣、不顯示闌尾動脈、腸壁積氣（P＜0.05）。闌尾糞石在兩組患者中均較常見，組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），僅1例患者糞石碎裂且在壞疽穿孔位置嵌頓。腸梗阻、闌尾膿腫兩組均無顯著性差異（P＞0.05）。

附表2 CT影像學(xué)診斷壞疽性闌尾炎的準確度與組間差異

2.2 闌尾壞疽CT影像學(xué)診斷的準確度 本次臨床研究的CT影像學(xué)特征中，闌尾壞疽的高敏感度特征為闌尾周圍炎性表現(xiàn)（99.4%）與不顯示闌尾動脈（81.3%）。而闌尾周圍炎性特征的特異度較低，僅有33.5%，主要影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)腸、盲腸與回腸末端的腸壁厚度增加，腸系膜厚度增加，右下側(cè)腹腔或盆腔內(nèi)脂肪密度升高，以及游離積液。不顯示闌尾動脈的特異度為60.13%。高特異度的CT影像學(xué)征象為腸壁外積氣（100.0%）與腸壁積氣（98.8%），所有腸壁外積氣患者均行外科手術(shù)治療確診為合并闌尾穿孔，穿孔位置以闌尾根部為主（11例）。局限性腸壁強化特征減弱的敏感度（76.7%）與特異度（87.2%）均較高，主要影像學(xué)表現(xiàn)為闌尾壁的環(huán)形強化影像表現(xiàn)中斷以及片狀和灶狀強化特征降低。

3 討論

壞疽性闌尾炎及穿孔的闌尾管壁已全層或部分壞死，外觀呈暗紫色或黑色，表面及其周圍有大量膿性、纖維素性滲出物，闌尾腔內(nèi)積膿[7]。螺旋CT薄層掃描不但能直接顯示闌尾的部位、大小、形態(tài)，還能同時觀察到闌尾系膜、盲腸及周圍脂肪間隙內(nèi)的多種病理變化；對臨床表現(xiàn)不甚典型的闌尾炎及其并發(fā)癥的診斷，多排螺旋CT提高了掃描速度和影響質(zhì)量，診斷效果更加明顯，CT檢查既能正確診斷闌尾炎，同時也避免了不必要的闌尾手術(shù)，降低了臨床上闌尾手術(shù)的陰性率[8]。本次臨床研究的樣本量不大，而且研究方式為回顧性研究，存在一定的局限性。在急性闌尾炎患者行放射性診斷時多為判斷困難或復(fù)雜的病例，因此研究中嚴格控制了病例選擇與排除標(biāo)準，同時以盲分法進一步降低誤差的產(chǎn)生。

本次臨床研究中，對可能與闌尾壞疽相關(guān)的主要征象進行分析，闌尾周圍炎癥、局限性腸壁強化特征減弱、腸外積氣、不顯示闌尾動脈、腸壁積氣在壞疽與非壞疽性闌尾炎患者中表現(xiàn)差異較為顯著。壞疽闌尾炎中最為常見的是闌尾周圍炎性表現(xiàn)，但特異性較低，無法作為單獨鑒別方式。而局限性腸壁強化特征減弱具有較高的敏感性與特異性，但有臨床研究證明闌尾壁的強化特征的影響因素較多，無法明確診斷的準確性[9]。腸外積氣的特異性較高，但敏感度較低，懷疑與腸壁已經(jīng)發(fā)生穿孔相關(guān)。腸壁積氣是腸管壞死的主要影像學(xué)征象，在本次臨床研究中診斷壞疽的特異度高達98.8%。闌尾動脈是由回結(jié)腸動脈而起的終末動脈，無側(cè)支且較為纖細，容易由于血液循環(huán)問題引發(fā)闌尾壞疽，敏感度較高但同時特異度較低，可能由于位置、腸管扭轉(zhuǎn)或周圍炎性特征而影響診斷[10]。其他因素包括闌尾糞石、闌尾囊腫、腸梗阻等敏感性與特異度均較低，兩組患者組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。對疑似壞疽的闌尾炎患者影像學(xué)征象進行分析，可以選擇局限性腸壁強化特征減弱、腸外積氣與腸壁積氣作為壞疽性闌尾炎的聯(lián)合診斷標(biāo)準，敏感度可以達到91.6%、特異度能夠達到86.3%，聯(lián)合應(yīng)用能夠獲得較高的診斷效果?？梢缘贸鼋Y(jié)論，多層螺旋CT多期增強掃描方式能夠表現(xiàn)出多種闌尾壞疽的征象，而局限性腸壁增強特征弱化、腸壁積氣、腸外積氣與不顯示闌尾動脈都具有一定的特征表現(xiàn)，但無法作為獨立的診斷標(biāo)準，需要多種征象聯(lián)合診斷進行確診。