白英 朱云章 于子紅

羅哌卡因局部浸潤(rùn)在脊柱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

白英 朱云章 于子紅

目的觀察羅哌卡因在脊柱外科手術(shù)術(shù)后局部浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛作用。方法選擇擇期脊柱手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為2組，A組為實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束后用羅哌卡因在切口兩側(cè)逐層浸潤(rùn)。B組為對(duì)照組手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水在切口兩側(cè)逐層浸潤(rùn)。兩組患者術(shù)后接靜脈PCA泵，(0.9%ns190 ml+布托啡諾10 mg+氟哌啶5 mg) 給藥速度為5 ml/h,若患者自覺(jué)疼痛明顯,可15 min后自行按鎮(zhèn)痛泵按鈕追加藥物2 ml。記錄術(shù)后1、3、6、12、24 hVAS評(píng)分。記錄術(shù)后各時(shí)間段有效按壓次數(shù)。記錄觀察術(shù)后惡心，頭暈，心悸，出汗等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、6、12 h內(nèi)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間段有效按壓次數(shù)高于實(shí)驗(yàn)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論羅哌卡因術(shù)后切口浸潤(rùn)可明顯降低手術(shù)后早期VAS評(píng)分，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？蓽p少布托啡諾的用量和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

羅哌卡因;局部浸潤(rùn);脊柱;術(shù)后鎮(zhèn)痛

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1～10月?lián)衿诩怪中g(shù)患者60例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，沒(méi)有惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，精神病史，沒(méi)有吸毒或?yàn)E用阿片類藥物病史。年齡20～50歲，體重50～90公斤，能理解并同意進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)分，按雙盲法隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組(A組)和對(duì)照組(B組)。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異。

1.2麻醉方法 麻醉前用阿托品0.5 mg?；颊呷胧液蠼㈧o脈通路，麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼2-3 μk/kg丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg靜脈注射,氣管插管,機(jī)控呼吸,潮氣量8～12 ml/kg,頻率12～15次/min,維持PEtCO235～40 mm Hg。麻醉維持:七氟醚;靜脈泵注丙泊酚,瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)胺維持肌松。實(shí)驗(yàn)組縫皮后以所配制的0.2%羅哌卡因作切口周圍逐層注射,對(duì)照組縫皮后以0.9%生理鹽水作切口周圍逐層注射。兩組患者術(shù)后接靜脈PCA泵，(0.9%ns190 ml+布托啡諾10 mg+氟哌啶5 mg) 給藥速度為5 ml/h,若患者自覺(jué)疼痛明顯,可15 min后自行按鎮(zhèn)痛泵按鈕追加藥物2 ml。

1.3觀察項(xiàng)目 記錄術(shù)后1、3、6、12、24 hVAS評(píng)分0，表示無(wú)痛； 10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。記錄術(shù)后各時(shí)間段有效按壓次數(shù)。記錄觀察術(shù)后惡心，頭暈，心悸，出汗等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、6、12 h內(nèi)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)見表1。對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間段有效按壓次數(shù)高于實(shí)驗(yàn)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)見表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)見表3。

表1 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

表2 兩組各時(shí)間段有效按壓次數(shù)

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列影響，同時(shí)疼痛刺激能使患者出現(xiàn)失眠，焦慮，甚至產(chǎn)生一種無(wú)援的感覺(jué)，這種心理因素再加之疼痛的種種不利影響，無(wú)疑延緩患者術(shù)后的康復(fù)過(guò)程。有些患者可能發(fā)生較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。因此，如何能夠減輕術(shù)后疼痛，一直是臨床研究不可忽視的問(wèn)題。

全麻患者術(shù)后多采用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后止痛，阿片類鎮(zhèn)痛藥因其鎮(zhèn)痛效果確實(shí)而得到廣泛應(yīng)用，布托啡諾是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗型鎮(zhèn)痛藥，對(duì)κ ∶ μ ∶ σ受體的作用強(qiáng)度比值為25 ∶ 4 ∶ 1[2]。布托啡諾鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5倍，芬太尼的1/15，其作用時(shí)間與嗎啡相似。在中度疼痛治療上布托啡諾優(yōu)于傳統(tǒng)的阿片類藥物。[3]由于布托啡諾的受體特異性，成癮的危險(xiǎn)性也大大降低，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。它的并發(fā)癥雖然沒(méi)有嗎啡等的發(fā)生率高，但大劑量使用惡心嘔吐、呼吸抑制、心悸、頭暈、嗜睡現(xiàn)象還是偶有發(fā)生。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，具有起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，毒性低，效果確切等特點(diǎn)[4，5]。羅哌卡因?yàn)椴急瓤ㄒ蜻哙きh(huán)的第三位氮原子被丙基所代替的產(chǎn)物，為不對(duì)稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體(single enantiomer)，即S-鏡像體。它是純左旋式異構(gòu)體，較右旋式異構(gòu)體毒性低，作用時(shí)間長(zhǎng)。羅哌卡因的皮膚鎮(zhèn)痛時(shí)間平均4.4 h，較布比卡因長(zhǎng)，可能與羅哌卡因引起血管收縮有關(guān)，而部浸潤(rùn)麻醉作用時(shí)間較同濃度布比因長(zhǎng)2～3倍。其pKa為8.1，分配系數(shù)為2.9。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對(duì)效能有所減弱，到達(dá)粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的時(shí)間拖后，但對(duì)Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時(shí)也形成該藥獨(dú)特的作用特點(diǎn)：即運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯分離。與硬膜外應(yīng)用相比，羅哌卡因在局部浸潤(rùn)給藥后的吸收較慢，可能與羅哌卡因能引起血管收縮有關(guān)。有研究表明羅哌卡因是通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，使沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆的阻滯，從而達(dá)到緩解疼痛的效果，是術(shù)后用于緩解疼痛的比較理想的藥物之一。

本研究用羅哌卡因術(shù)后局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛原理是消除手術(shù)傷口對(duì)局部疼痛的刺激和傳導(dǎo)，以達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的。與靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合應(yīng)用，減少了布托菲諾用量，降低因大量應(yīng)用布托菲諾引起的惡心，嘔吐，頭暈，心悸，出汗等副作用的發(fā)生率。

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110041 沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院麻醉科

由于脊柱手術(shù)術(shù)后疼痛明顯，程度較重，臨床一般會(huì)應(yīng)用較強(qiáng)力的止痛藥如阿片類藥物。盡管其沒(méi)有封頂效應(yīng)，但在很多時(shí)候阿片類藥物并不能完全滿足術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和安全鎮(zhèn)痛的需求。早在1993年，國(guó)外就提出了“多模式”和“平衡鎮(zhèn)痛”的理念[1]。該理念源于人們對(duì)更高質(zhì)量術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。多模式的鎮(zhèn)痛方式旨在通過(guò)聯(lián)合使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，更充分地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，與此同時(shí)，也通過(guò)減少聯(lián)合用藥過(guò)程中每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量，進(jìn)而減少其副作用。本研究應(yīng)用羅哌卡因術(shù)后切口局部浸潤(rùn)復(fù)合布托菲諾靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少布托菲諾用量，鎮(zhèn)痛效果好，副作用明顯降低，現(xiàn)報(bào)告如下。