高祖標 吳妍 蔡丹丹

腹腔鏡保守手術聯(lián)合藥物防治輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠的臨床研究

高祖標 吳妍 蔡丹丹

目的探討腹腔鏡保守手術與藥物聯(lián)合防治輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠的臨床效果。方法選取我院收治的輸卵管妊娠患者128例，將其隨機分為治療組與對照組。治療組64例患者行腹腔鏡保守手術將異位妊娠病灶清除后即在局部注射甲氨蝶呤(MTX)20 mg，手術8 h開始口服米非司酮，50 mg/次，2次/d，共3 d；對照組64例患者單獨行腹腔鏡保守手術。觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間以及出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠的情況。結果治療組中未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，對照組發(fā)生3例(4.69%)，兩組患者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論腹腔鏡保守手術中清除病灶后局部注射甲氨蝶呤，并于術后服用米非司酮，能夠有效預防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

腹腔鏡保守手術；米非司酮；甲氨蝶呤；輸卵管妊娠；持續(xù)性異位妊娠

近年來，異位妊娠的發(fā)生率越來越高，而且發(fā)病年齡也逐年降低。在輸卵管妊娠的治療中，腹腔鏡保守手術由于具有微創(chuàng)、快捷、高效、術后恢復快以及無明顯疤痕等特點被廣泛應用，而且其還能達到保留輸卵管與生育功能的目的[1]。腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術后最常見的并發(fā)癥是持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy, PEP) ,發(fā)生率為5% ～10%[2〗。為了減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率，筆者進行了本次研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2010年1月至2011年12月收治的128例輸卵管妊娠患者作為研究對象，將其隨機分為治療組與對照組。治療組64例，年齡18～44歲，平均年齡為(27.3±2.7)歲，有剖腹手術史的患者21例，有宮外孕史的患者11例，未產婦32例，經產婦32例；對照組64例，年齡18～42歲，平均年齡為(26.4±3.1)歲，有剖腹手術史的患者18例，有宮外孕史的患者12例，未產婦30例，經產婦34例。所有患者均經腹部B超診斷，排除了宮內妊娠，附件包塊的直徑均<5 cm，血β-HCG1000～10000IU/L，臨床癥狀表現(xiàn)為停經、腹痛、陰道不規(guī)則流血等。兩組患者在年齡、手術史、血β-HCG以及臨床表現(xiàn)等方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 根據病灶部位、有無破裂決定手術方式。腹腔鏡輸卵管開窗術：適用于妊娠位于輸卵管壺腹部、峽部,輸卵管妊娠未破裂或雖已破裂,但破孔較小。于未破裂輸卵管系膜的對側緣、妊娠包塊表面的薄弱處將輸卵管縱形切開1.5～2.0 cm達管腔。切開輸卵管前需要先電凝切口，同時要避開血管，以減少出血。對于已破裂的輸卵管，則從破口處向兩端縱形延長切開，從切口的兩側向切口方向擠壓，將絨毛與血塊和管壁分離，并將絨毛和血塊從切口處完整的取出，然后采用生理鹽水對輸卵管腔進行反復的沖洗，以確保無絨毛組織殘留，將剝離面電凝止血，切口開放。腹腔鏡輸卵管傘部擠壓術：適用于輸卵管傘部妊娠或近傘部的流產型壺腹部妊娠。將輸卵管壺腹部夾住并反復向傘部擠壓，將妊娠產物與血凝塊從傘部擠出，沖洗清除血凝塊。將絨毛組織與機化血塊從操作孔中取出，將血液與血塊吸凈，然后采用溫鹽水對盆、腹腔進行反復的沖洗，最后將殘留的液體吸凈。

對照組患者單獨行腹腔鏡保守手術。治療組患者在行腹腔鏡保守手術將異位妊娠病灶清除后即在輸卵管局部注射甲氨蝶呤(MTX)20 mg；手術后8 h開始口服米非司酮，50 mg/次，2次/d，共服3 d。

1.3觀察項目 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間、血β-HCG恢復正常時間以及出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠的情況。

1.4統(tǒng)計學方法 本次研究中的所有數據均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，所有數據均采用(均數±標準差)的方式表示，計量資料采用t進行檢驗，組間對比采用χ2進行檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者在手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間、血β-HCG恢復正常時間幾方面的對比無明顯差異(P>0.05)，無統(tǒng)計學意義。治療組患者未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，對照組有3例患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，兩組患者的發(fā)生率具有明顯的差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義。兩組患者各項觀察指標的具體情況如表1所示。

表1 兩組患者各項觀察指標的對比分析

3 討論

3.1PEP的發(fā)生原因 腹腔鏡保守性手術是目前治療輸卵管妊娠且為患者保留生育功能的最佳治療方式[3]。如何預防

[1] 鄒霞.腹腔鏡保守性手術+術后藥物治療輸卵管妊娠防止持續(xù)性異位妊娠研究.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2011,7(1):54-56.

[2] 李光儀主編. 實用婦科腹腔鏡手術學. 第1版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:396-409.

[3] 黃會香,黃詩敏,黃浩.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術中剝除妊娠黃體對預防持續(xù)性異位妊娠的效果探討 . 中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(3):232-234.

[4] 陳會芳，王欣，廖愛萍，等.輸卵管妊娠保守性手術后持續(xù)性異位妊娠的相關因素分析.中國婦幼保健，2008，23(14) : 1927-1928.

[5] 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 105 -110.

528031 廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦科

手術后持續(xù)性異位妊娠(PEP)成為婦科醫(yī)生的重要臨床課題。PEP 的發(fā)生的主要原因是術中清除妊娠組織時殘存的滋養(yǎng)細胞較多，或微小的組織散落，或術前滋養(yǎng)細胞已散落腹腔[4〗 [5]。本研究對照組PEP發(fā)生率為4.69%。

3.2PEP 的預防 異位妊娠保守性手術前應嚴格掌握指征，權衡早期異位妊娠保守性手術的可行性及利弊。異位妊娠后的生育能力主要取決于對側輸卵管的狀態(tài)，如對側輸卵管正常，切除患側輸卵管后仍有80% 的生育率，故不應盲目擴大保守性手術的指征。保守性手術中盡可能采用線形切開術，切口應足夠長，近端超出病灶0.5 cm，術中要注意徹底清理病變輸卵管腔，以防殘留滋養(yǎng)細胞組織。并要注意沖洗干凈盆腔、腹腔，以防滋養(yǎng)細胞殘留。有作者認為手術中同時剝除妊娠黃體有利于清除殘余滋養(yǎng)細胞, 使術后血β- HCG下降,能有效預防PEP的發(fā)生[3]。近年來腹腔鏡保守手術聯(lián)合藥物預防PEP的發(fā)生，越來越受到臨床的重視。本研究在腹腔鏡保守手術中清除病灶后于輸卵管局部注射甲氨蝶呤20mg，并于術后服用米非司酮，有效預防了PEP的發(fā)生，值得在臨床上推廣應用。