肖益群

大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床觀察

肖益群

目的探討大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法回顧性分析我院2011年4月至2012年4月收治的46例大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療重癥顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果本組患者存活32例，根據(jù)GOS分級(jí)可分為：術(shù)后恢復(fù)良好患者16例，輕、中度殘疾6例，重度殘疾6例，植物狀態(tài)4例，死亡 14例。 討論 對(duì)于重癥顱腦損傷的患者采取大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)進(jìn)行治療，具有減壓徹底、止血完全、利于腦疝復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，早期手術(shù)治療，并注重術(shù)中的手術(shù)技巧，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)； 重癥顱腦損傷； 手術(shù)治療

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者46例，男35例，女11例，年齡16～67歲，平均年齡34.6歲。致傷原因：車(chē)禍21例，墜落16例，打擊傷9例。CT檢查：無(wú)單純性硬膜外血腫，其中硬膜外血腫伴對(duì)側(cè)腦挫裂傷9例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷8例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷21例，單純腦挫裂傷8例?；颊呷朐簳r(shí)GCS評(píng)分：所有患者GCS評(píng)分均低于8分，其中3～5分18例；6～8分28例。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失12例；單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失34例。

1.2方法 所有患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，實(shí)施大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)。去骨瓣12 cm×l5 cm，減壓骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨嵴深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)，盡量擴(kuò)大顳底部的去骨范圍，以蝶骨嵴為中心弧形剪開(kāi)硬腦膜后，放射狀剪開(kāi)近中線側(cè)硬膜，暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。徹底清除血腫、壞死腦組織，用顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬膜(腦膨出者除外)，對(duì)于腦壓仍高或發(fā)生腦膨出者，可行顳極額極切除并去大骨瓣，否則，只去顳骨部分，行顳肌下骨窗外減壓。術(shù)后給予抗感染、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，病情允許的情況下早期予以高壓氧治療，并進(jìn)行CT檢查，以排除遲發(fā)性顱內(nèi)水腫。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)格拉斯哥結(jié)果進(jìn)行分級(jí)(GOS)：1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物狀態(tài)(持續(xù)昏迷2個(gè)月以上或長(zhǎng)期昏迷不醒)；3級(jí)：重度殘疾，需要他人照顧；4級(jí)：中度殘疾，生活能部分自理；5級(jí)：恢復(fù)良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有存活病例均得到隨訪，出院后3月～1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。根據(jù)GOS分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，其結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 大骨瓣減壓治療情況

3 討論

顱腦損傷是一種嚴(yán)重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷，一般認(rèn)為GCS3-5分的特重型顱腦損傷的病死率超過(guò)60%，而GCS 3分的病死率接近100%[2]。手術(shù)治療的目的是清除顱內(nèi)血腫和挫傷嚴(yán)重的壞死腦組織，以便降低顱內(nèi)壓，阻斷或減輕不可逆的繼發(fā)性腦損傷。

而在傳統(tǒng)的手術(shù)方式中，采用的是局部骨窗，在手術(shù)中不能夠達(dá)到徹底止血和清除壞死腦組織，從而充分減壓的目的。但最為重要的是，因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)方式中，骨窗不夠大，會(huì)增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血、再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓。因此容易造成骨窗邊緣的腦組織挫裂傷以及血液回流障礙，加重腦膨出，產(chǎn)生惡性循環(huán)。

大骨瓣減壓術(shù)在治療重癥顱腦損傷的過(guò)程中，也存在著優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。①優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野清楚，能夠充分清除顱內(nèi)血腫及附近的腦挫裂傷的腦組織；可控制顱底出血的病灶，止血；充分進(jìn)行減壓，可緩解顱內(nèi)高壓，防止繼發(fā)性水腫及腦疝等病。改善重要的腦干等部位的供血循環(huán)，利于神經(jīng)的恢復(fù)。同時(shí)，因骨窗的位置較低，可消除對(duì)側(cè)裂靜脈及大腦凸面靜脈壓迫，促進(jìn)血液回流，改善側(cè)裂區(qū)血循環(huán)，減輕腦水腫。②缺點(diǎn)：由于老年人的臟腑器官功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷面積較大，使患者的預(yù)后緩慢。并且在術(shù)后會(huì)產(chǎn)生許多的后遺癥，例如：早期手術(shù)會(huì)產(chǎn)生遲發(fā)型顱血腫；腦萎縮、軟化、積液、腦積水等并發(fā)癥。

大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)的適應(yīng)證：①血腫清除之后，且腦組織搏動(dòng)差。②血腫清除之后，顱內(nèi)高壓緩解不滿且無(wú)其他血腫殘留物。③廣泛腦皮層血管栓塞者。④術(shù)前雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，伴有對(duì)光反射消失，去大腦強(qiáng)直者。⑤顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高難以遏制或已有腦疝征象者。⑥患者無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，生命體征穩(wěn)定且不伴有臟腑器官功能減退。因?yàn)樵撌中g(shù)創(chuàng)口大，時(shí)間長(zhǎng)，不適用于生命體征不穩(wěn)定的患者。年齡<15歲以及需要雙側(cè)同時(shí)減壓的患者、外傷性全大腦腫脹者不可采用此種手術(shù)方式。

在實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)的同時(shí)，也應(yīng)該注意手術(shù)時(shí)機(jī)。需要在患者腦干出現(xiàn)不可逆的損傷之前進(jìn)行手術(shù)，減壓越早，術(shù)后恢復(fù)的效果就越好；腦中線移位>1.0 cm和(或)環(huán)池結(jié)構(gòu)封閉者在住院1 h內(nèi)行手術(shù)治療。對(duì)腦中線移位<1.0 cm和(或)環(huán)池結(jié)構(gòu)基本正常，做好手術(shù)準(zhǔn)備并在最短的時(shí)間手術(shù)[3]。

綜上所述，大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷在臨床上其效果較好，優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。取得了比較好的療效，不但能夠降低死亡率，同時(shí)也改善了患者的生活質(zhì)量。但此種手術(shù)方法并不適用于所有的重癥顱腦損傷患者，因此要因人制宜。同時(shí)在手術(shù)的過(guò)程中，要嚴(yán)格的掌握手術(shù)的適應(yīng)證，減少并發(fā)癥的發(fā)生。從整體療效上看，大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷值得在臨床上應(yīng)用。

[1] 馬連柱.大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,09(12):337-340.

[2] 吳立平，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱及相關(guān)腦保護(hù)治療重型顱腦損傷臨床體會(huì).現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010,10(03)：49-50.

[3] 范洪庚，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷臨床分析.河南外科學(xué)雜志，2010,16(02)：54-55.

450000 河南省鄭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

顱腦損傷是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重且復(fù)雜的創(chuàng)傷，占全身部位損傷的20%左右[1]。重癥的顱腦損傷常合并有嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)高壓等病，是致死、致殘的主要原因。而大骨瓣減壓術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的減壓術(shù)，我院于2011年4月份至2012年4月份收治46例重癥顱腦損傷患者，并行大骨瓣顱腦減壓術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。