張瑜英

151例異位妊娠保守治療臨床療效分析

張瑜英

目的探討不同的保守治療方案治療異位妊娠的臨床療效。方法回顧性分析了2002年1月至2012年12月在我院采用不同的保守治療方案治療異位妊娠患者151例，總結(jié)分析兩種藥物組和手術(shù)保守治療組的治療效果。結(jié)果A組(MTX)治愈率為82,61%；B組(MTX+RU 486)治愈率為86.05%；C組(手術(shù)保守治療)治愈率為96.77%；A組(MTX)和B組(MTX+RU 486)治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組(MTX)與手術(shù)保守治療C組治愈率比較差異(P<0.05)；B組(MTX+RU 486)與手術(shù)保守治療C組治愈率比較也差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； C組(手術(shù)保守治療)患者血清HCG降到 正常時間明顯短于藥物組A組和B組(P<0.05)；而A組和B組沒有明顯差異(P>0.05)；C組血清HCG下降幅度明顯大于A組和B組(P<0.05)；A組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論三種保守治療早期異位妊娠均有效，手術(shù)保守治療能縮短住院治療時間，藥物保守治療可避免因手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷、痛苦及瘢痕、周圍組織粘連和術(shù)后并發(fā)癥，同時更為經(jīng)濟方便。治療過程中檢測血清HCG極為重要。

異位妊娠;保守性治療;血清HCG

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2002年1月至2012年12月在我院住院 保守治療的異位妊娠患者151例，根據(jù)治療方法分為三組。A組：單純甲氨碟呤(MTX)肌內(nèi)注射治療46例，平均妊娠47.8 d(36～59 d)，平均包塊大小3.6×2.9 cm,無胎心搏動；B組：甲氨碟呤+米非司酮(RU 486)43例，平均妊娠48.7 d(36～60 d)，平均包塊大小3.6×3.0 cm,無胎心搏動；C組：保守性手術(shù)62例平均妊娠51.7 d(40～75 d)，平均包塊大小4.5×3.5 cm,5例胎心搏動。各組平均年齡、妊娠天數(shù)、包塊大小比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 A組：給予甲氨碟呤按50 mg單次肌注射，不使用甲酰四氫葉酸鈣，如用藥后4～7 d血清HCG濃度下降<15%，則與第7天再次肌內(nèi)注射甲氨碟呤按50 mg；B組：給予甲氨碟呤按50 mg單次肌注射+米非司酮50 mg口服2次/d共2 d，如用藥后4～7 d血清HCG濃度下降﹤15%，則與第7天再次肌內(nèi)注射甲氨碟呤按50 mg；C組：包括開腹和腹腔鏡保守手術(shù)，妊娠部位在輸卵管壺腹部及傘端，保守性手術(shù)方式輸卵管線性切開術(shù)和胚胎傘端擠出術(shù)。在藥物和手術(shù)保守治療后采用放射免疫法監(jiān)測血清HCG下降情況，每3～7天查1次至正常，同時復(fù)查B超了解包塊變化情況。若藥物治療后血清HCG下降緩慢或呈平臺狀甚至上升、或包塊增大、或腹痛反復(fù)發(fā)作或原有內(nèi)出血增多急性腹痛、輸卵管破裂癥狀，則及時改為手術(shù)治療；手術(shù)保守治療后血清HCG下降緩慢或呈平臺狀、下降后又再上升則肌肉注射MTX。

1.3藥物保守治療條件 患者生命體征平穩(wěn)，無明顯的腹腔內(nèi)出血；B輸卵管妊娠包塊≤3.5～5 cm無胎心搏動；肝功能、紅細胞、白細胞、血小板均正常；血清HCG<4000IU/L。

1.4手術(shù)保守治療條件 無子女有生育要求者；輸卵管首次妊娠；過去已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管；孩子小、需保留輸卵管功能的年輕女性。除外大出血有生命體征危險狀況、輸卵管大范圍已破壞、盆腔感染的患者。

1.5療效評定 治愈標準：血清HCG<5U/L或接近正常，B超提示附件包塊消失或縮小，臨床癥狀與體征消失則為臨床治愈。無效：藥物保守治療過程中改手術(shù)治療；保守手術(shù)治療后出現(xiàn)持續(xù)異位妊娠需肌內(nèi)注射MTX。

1.6統(tǒng)計學方法 采用卡方檢驗、t檢驗進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1三組療效比較 A組(MTX)治愈率為82,61%；B組(MTX+RU 486)治愈率為86.05%；手術(shù)保守治療C組治愈率為96.77%；A組(MTX)和B組(MTX+RU 486)治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組(MTX)與手術(shù)保守治療C組治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組(MTX+RU 486)與手術(shù)保守治療C組治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中A組(MTX)有3例一周復(fù)查HCG呈明顯上升、有5例破裂改手術(shù)治療；B組(MTX+RU 486)有3例一周復(fù)查HCG呈明顯上升、有3例破裂改手術(shù)治療；手術(shù)保守治療C組術(shù)后有1例HCG濃度下降不明顯1例HCG濃度下降后又上升給MTX肌內(nèi)注射。 手術(shù)保守治療C組患者HCG降到正常時間明顯短于藥物組A組和B組(P<0.05)；而A組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組HCG下降幅度明顯大于A組和B組(P<0.05)；A組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2A組(MTX)與B組(MTX+RU 486)第二次肌內(nèi)注射MTX情況見表。隨著血清HCG水平增高第二次注射MTX則增高，血清HCG水平>2000U/L尤為明顯，B組MTX+RU 486較A組(MTX)第二次注射MTX幾率低，但 A組(MTX)與B組(MTX+RU 486)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 三組療效比較情況表

表2 第二次肌內(nèi)注射MTX情況表(例，%)

3 討論

異位妊娠已成為全世界流行性疾病，各國異位妊娠的發(fā)病率逐年上升，近30年在英國增加了3倍以上[1]，在美國增加了6倍，現(xiàn)在100次妊娠中大約2例為異位妊娠[2]。異位妊娠主要以輸卵管妊娠為主，占95%～98%。異位妊娠發(fā)生率不斷增加與盆腔炎性疾病、性傳播疾病、計劃生育手術(shù)、未婚先孕、輔助生育技術(shù)增加等因素有關(guān)，早期診斷率的提高與現(xiàn)代診斷技術(shù)的進步有關(guān)，目前由于陰道超聲檢查圖像質(zhì)量的提高、血清HCG水平放射免疫測定敏感性的升高的廣泛應(yīng)用，為異位妊娠的早期診斷提供了有利的條件，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷。早期診斷給保守治療創(chuàng)造了有利條件，為保守治療提供了有利的時間保證。因此，目前處理更多地趨向于保守性治療[3]。目前異位妊娠保守治療方法很多，可分為藥物保守和手術(shù)保守治療，其中手術(shù)保守治療包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。以甲氨碟呤(MTX)為主以及聯(lián)合米非司酮的藥物治療和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為治療異位妊娠的主流，甲氨碟呤(MTX)是一種對滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，是一種抗代謝藥，通過抑制二氫葉酸還原酶，導(dǎo)致DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成障礙，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[4]。米非司酮一種孕激素拮抗劑，在分子水平與內(nèi)源孕酮競爭結(jié)合受體，從而抑制孕酮活性，引起脫膜和絨毛變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促使LH下降，黃體溶解萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎壞死[5]。保守性手術(shù)治療清除妊娠胚胎后，可能殘留少量滋養(yǎng)細胞，殘存的滋養(yǎng)細胞大多數(shù)會發(fā)生退變，壞死而自行吸收，如繼續(xù)存活，則發(fā)生持續(xù)輸卵管妊娠(PEP)，其發(fā)生率為3%～20%平均為5.4%[6]。藥物保守治療失敗率達11.1%～19%[7]。

本文研究顯示A組(MTX)治愈率為82,61%；B組(MTX+RU 486)治愈率為86.05%；手術(shù)保守治療C組治愈率為96.77%，三組治愈率均與報道相符。C組治愈率優(yōu)于A組(MTX)和B組(MTX+RU 486)(P<0.05)。A組(MTX)和B組(MTX+RU 486)治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； A組(MTX)有3例一周復(fù)查血清HCG呈明顯上升、有5例破裂改手術(shù)治療；B組(MTX+RU 486)有3例一周復(fù)查血清HCG呈明顯上升、有3例破裂改手術(shù)治療；手術(shù)保守治療C組術(shù)后有1例HCG濃度下降不明顯1例血清HCG濃度下降后又再上升的持續(xù)妊娠給MTX肌內(nèi)注射。藥物保守治療中隨著血清HCG水平增高，A組(MTX)和B組(MTX+RU 486)第二次注射MTX則增高，血清HCG水平>2000U/L尤為明顯，B組MTX+RU 486較A組(MTX)第二次注射MTX幾率低，但 A組(MTX)與B組(MTX+RU 486)比較差異無顯著性(P>0.05)。A組(MTX)與B組(MTX+RU 486)的治愈率與國外報道[8]兩組治愈率相似，與報道兩種藥聯(lián)合治療可以減少注射MTX次數(shù)相似。至于國內(nèi)有報道兩種藥聯(lián)合治療優(yōu)于兩種藥單獨使用，可能與本研究樣本少有關(guān)，還需要大樣本前瞻性、隨機性對照研究。三組血清HCG降到正常時間的比較：手術(shù)保守治療C組患者血清HCG降到正常時間明顯短于藥物組A組和B組(P<0.05)；而A組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組血清HCG下降幅度明顯大于A組和B組(P<0.05)；A組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此表明三種保守治療均有效，手術(shù)保守治療治愈率優(yōu)于藥物保守治療，住院時間短，但手術(shù)缺點是手術(shù)不可避免地給患者造成創(chuàng)傷、痛苦、及瘢痕、周圍組織粘連和術(shù)后并發(fā)癥等，有條件的醫(yī)院可開展創(chuàng)傷小恢復(fù)快的腹腔鏡手術(shù)，但腹腔鏡費用高，醫(yī)療技術(shù)要求高，在條件差的基層醫(yī)院開展較困難。

因此，我們認為隨著異位妊娠發(fā)病率的逐年增加和血清HCG測定方法靈敏度的提高以及B超診斷的改進，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，大多數(shù)異位妊娠已能在早期得到診斷，保守治療異位妊娠應(yīng)推廣應(yīng)用，尤其適合有要求生育的患者，嚴格掌握藥物和手術(shù)保守治療各自的適應(yīng)證，根據(jù)每個患者的具體情況，選擇一種既有效又經(jīng)濟的治療方法，給出個體化的治療方案。無論何種保守治療監(jiān)測血清HCG變化情況及B超都具有十分重要的作用。

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ConservativetreatmentofEctopicPregnancy:anAnalysisof151casesZHANG

Yu-ying.

HepingliHospital,Beijing100013,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of different conservative treatment of ectopic pregnancy.MethodsUsing a retrospective cohort, we collected 151 cases that

conservative treatment for ectopic pregnancy from Jan.2002 to Dec.2012.They were divided into three groups. Analyzed them respectively.ResultsThe cure rate of group A (MTX) was 82.61%.The cure rate group B (MTX+RU486) was 86.05%.The cure rate group C (conservative surgery) was 96.77%; There was no significant difference between group A and group B in the aspect of cure rate (P>0.05).But there was significant difference between group A and group C as well as group B and group C. The mean time for decline of serum HCG to normal levels was significantly shorter in group C than group A and group B. There was no significant difference between A and B (P<0.05).The decreased percentage of serum HCG was significantly greater in group C than group A and group B. There was no significant difference between A and B (P<0.05).ConclusionThe three different conservative treatments were effective for patients with early ectopic pregnancy. Surgical conservative treatment is able to reduce hospitalization time. But drug conservative treatment protects patients from wound, pain, scar, adhering to surroundings and post-operative complications brought by surgery. Moreover, it is more economical and convenient. Monitoring of serum HCG during the treatment is very important.

Ectopic pregnancy; Conservative treatment; Serum HCG

100013 北京市和平里醫(yī)院

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率呈上升趨勢，目前由于B超廣泛應(yīng)用和HCG的測定及腹腔鏡診斷推廣應(yīng)用，異位妊娠可以在未破前得到診斷，為保守治療創(chuàng)造了條件，為保留患者的生育功能，異位妊娠的保守治療已得到廣泛開展。我們對2002年1月至2012年12月間在我院采用不同保守治療方法的異位妊娠患者151例進行了回顧性分析。