劉 艷 毛善平 陳光希 張兆輝 文 靜 曾 非

作為神經(jīng)內(nèi)科的常見病及多發(fā)病，腦梗死的高殘率不僅給患者帶來生活的不便，對社會和家庭更是帶來沉重的負(fù)擔(dān)。偏癱是腦梗死最常見的后遺癥，發(fā)生率可高達(dá)60%～80%［1］?？祻?fù)治療對提高腦梗死患者的生活質(zhì)量有非常重要的影響，病情穩(wěn)定的腦梗死患者應(yīng)盡早行康復(fù)鍛煉，避免更重的肢體功能減退。鏡像神經(jīng)元是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、情緒、意圖等的一類具有特殊映射功能神經(jīng)元，它廣泛存在于多個腦區(qū)，并參與動作的理解、模仿、共情、社會認(rèn)知等認(rèn)知活動［2］。作為國外認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究的熱點，研究人員發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在動作識別、理解及其模仿上起著重要作用。運用該系統(tǒng)能夠幫助腦卒中患者進(jìn)行動作理解、復(fù)雜動作模仿、治療運動功能缺損［3］。本研究根據(jù)鏡像神經(jīng)元理論，對腦梗死患者進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加以視覺刺激，觀察并評價其康復(fù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2010年1月～2012年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者98例，所有納入病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病48 h內(nèi)入院；（2）年齡為40～75歲；（3）首次發(fā)生腦梗死，且一側(cè)肢體功能受損，視力無明顯缺失；（5）神志清楚，無失語、認(rèn)知障礙；（6）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞4分，輕癱試驗陽性，肌力1～3級；（7）主動運動：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展＞10°、拇指及至少另外兩個手指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展＞10°，且1 min內(nèi)可重復(fù)3次；（8）被動關(guān)節(jié)活動度：患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲和外展＞90°、外旋＞45°，肘關(guān)節(jié)伸展＞30°，前臂旋后和旋前＞45°。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小腦或腦干損傷；（2）感覺性失語；（3）存在認(rèn)知功能障礙，例如簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分＜17分；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＜7分；（5）伴有骨關(guān)節(jié)或肌肉疾病，上肢有嚴(yán)重痙攣或肌肉疼痛；（6）心、肺、肝、腎等重要器官存在嚴(yán)重功能障礙。將其隨機分為兩組，其中對照組47例，男24例，女23例，平均年齡（55±7.6）歲，神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）為（5.93±0.55）分（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），刺激組51例，男27例，女24例，平均年齡（57±6.4）歲，神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）為（6.15±0.67）分。兩組患者在年齡、性別、NIHSS評分、治療給予時間等方面無顯著差異（P＞0.05），具有基線可比性。

1.2 治療及康復(fù)

所有納入的患者均給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。對照組在發(fā)病48 h后，由康復(fù)治療師幫助患者活動偏癱肢體的肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，康復(fù)治療步驟：治療師站在偏癱側(cè)，左手扶住偏癱側(cè)肢體的上肢關(guān)節(jié)，右手托著偏癱側(cè)肢體行被動運動，方向包括前、后、左、右、上、下，活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，運動幅度包括屈、伸、旋，從小到達(dá)，由完全伸直到盡量屈曲，各關(guān)節(jié)各方向被動活動10～12次，每日2～3次，每次被動活動速度應(yīng)緩慢，手法輕柔，循序漸進(jìn)同時配合肌肉按摩。刺激組之前要跟患者或家屬溝通、解釋，讓患者能夠配合做主動運動，在幫助患者活動偏癱肢體的上肢關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上，治療師給患者示范上肢關(guān)節(jié)活動動作，把手臂及手段日常動作及肢體康復(fù)運動做成視頻，并要求患者每天至少3次以上觀看視頻作為視覺刺激，同時要求患者模仿，按照生理活動范圍，鼓勵病人積極活動特別是主動運動，例如用力握拳和充分伸展手指、健側(cè)帶動患側(cè)運動等。兩組所給予的康復(fù)治療干預(yù)措施均持續(xù)1月。

1.3 療效評價

采用簡易上肢功能評價法（simple test for evaluating hand function，STEF）和Fugl-Meyer上肢運動功能評價法測定患者癱瘓側(cè)肢的活動功能及日常生活活動能力。STEF評分是通過手的取物過程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指對掌、捏、夾等各種動作來完成全套檢查測試，全套檢測共分10項活動，每項分?jǐn)?shù)為0～10分，最高為10分?；ㄙM時間越短，得分越高，每項檢查限定時間為30 s。其評定方法在偏癱上肢的功能評定具有較高效度［4］。Fugl-Meyer上肢運動功能評價法是評價肩、肘、腕關(guān)節(jié)的屈肌、伸肌的協(xié)同運動，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有無反射亢進(jìn)等，小關(guān)節(jié)包括手的抓握、手指側(cè)捏、對指捏等運動方式，包括協(xié)調(diào)能力和速度的評價，最高分為66分，分值越高，上肢運動功能越好。此方法比較準(zhǔn)確的對偏癱肢體功能做出定量評定［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0版數(shù)據(jù)軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩個獨立樣本的t檢驗進(jìn)行兩兩比較，檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前STEF評分和Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較均無明顯差異（P＞0.05），而治療后兩組患者的STEF評分和Fugl-Meyer上肢運動功能評分均有所提高，并且治療后較治療前有明顯差異（P＜0.05），刺激組治療后較對照組治療后有明顯差異（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后STEF評分及Fugl-Meyer評分比較（分）

3 討 論

肢體癱瘓是腦梗死最常見及最嚴(yán)重的后遺癥，隨著我國人口老齡化日益加劇，在未來，會有更多的人受腦梗死影響導(dǎo)致不同程度的肢體功能障礙?？祻?fù)治療對提高患者生活質(zhì)量尤為重要。早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。作為一類特殊的神經(jīng)元，鏡像神經(jīng)元不僅在個體執(zhí)行特定動作時產(chǎn)生興奮，當(dāng)個體觀察到其他同類執(zhí)行相同或類似動作時也可以產(chǎn)生類似的興奮［2］。早在20世紀(jì)90年代初，Rizzolatti等在研究猴子運動前皮層的單神經(jīng)元放電活動時，發(fā)現(xiàn)工作人員的動作在猴子視野里呈現(xiàn)也可以引發(fā)特定的神經(jīng)元活動。實驗人員注意到了這個不同尋常的現(xiàn)象，并開展了進(jìn)一步的研究，將這些像鏡子一樣可以映射其他人動作的神經(jīng)元系統(tǒng)命名為鏡像神經(jīng)元（mirror neuron）［6］。鏡像神經(jīng)元是折射自己和他人的相關(guān)動機、判斷、行為意圖和動作特征的大腦鏡面。隨后Fadiga等通過使用經(jīng)顱磁刺激（TMS）證實人類存在觀察／執(zhí)行的匹配系統(tǒng)［7］，Rizzolatti和Grafon等通過PET技術(shù)確定了人類大腦中鏡像神經(jīng)元分布的位置［8］。這一系統(tǒng)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)構(gòu)成了認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)最豐富的領(lǐng)域之一［9］。根據(jù)鏡像神經(jīng)元理論，國外學(xué)者 Ertelt等［10］和 Page等［11］通過研究表明鏡像神經(jīng)元理論對卒中后運動功能的康復(fù)可能有一定的意義；國內(nèi)也有學(xué)者龔亮等［12］和吳勇［13］等對鏡像神經(jīng)元理論進(jìn)行相關(guān)研究及應(yīng)用，認(rèn)為腦卒中患者通過想象和觀察動作時鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)可以被激活，從而起到恢復(fù)運動功能缺損的作用［12，13］。

本研究結(jié)果表明，根據(jù)鏡像神經(jīng)元理論，對腦梗死患者進(jìn)行視覺刺激及上肢關(guān)節(jié)運動康復(fù)治療，更有利于恢復(fù)患者偏癱側(cè)肢體活動功能。腦梗死患者的主要功能障礙是偏癱，偏癱屬于上運動神經(jīng)元損傷，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)失去控制，原始反射釋放，正常運動的傳導(dǎo)和執(zhí)行受到干擾。早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肢體血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，促進(jìn)大腦半球的功能代償及功能的重組，能有效地預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥及改善全身狀況，提高患者日常生活能力。視覺刺激并鼓勵患者運動有利于誘發(fā)來自眼睛等感受器的大量外界信息傳入大腦并且來自大腦的運動沖動信息傳出，可能加快大腦側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)病灶周圍組織修復(fù)，充分發(fā)揮大腦的可塑性，促進(jìn)大腦皮質(zhì)運動功能的重組，進(jìn)而恢復(fù)患者偏癱側(cè)肢體的運動能力。

但由于目前鏡像神經(jīng)元理論尚缺乏更多的證據(jù)，對其內(nèi)在機制并不是很清楚。因此，對于腦梗死患者上肢關(guān)節(jié)運動功能，是否真正通過干預(yù)鏡像神經(jīng)系統(tǒng)從而使其肢體功能得到恢復(fù)，而且觀看視頻及示范作為視覺刺激聯(lián)合運動療法能否作為康復(fù)治療腦梗死后患者運動障礙的新方法，還需要更多的實驗及臨床實踐來證明。鏡像神經(jīng)元理論的進(jìn)一步完善，有可能成為腦梗死康復(fù)治療的新思路，讓更多的腦梗死患者受益，提高其生活質(zhì)量。

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