李培珍，吳熹，徐微微

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 護(hù)理部，廣西 梧州 543000）

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)16%～60%［1］。吞咽困難不僅可以導(dǎo)致患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重者還可影響其生命安全及愈后。胃管留置是解決患者吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)障礙的基本措施。腦卒中患者常因意識(shí)障礙、吞咽和咳嗽反射減弱或消失及舌后墜等，造成置管困難，這不但耗費(fèi)了護(hù)士的時(shí)間和精力，而且增加了患者的痛苦。為了提高腦卒中患者胃管留置的成功率及減少置管過(guò)程中的不適及不良反應(yīng)發(fā)生，我們對(duì)腦卒中患者胃管留置方法進(jìn)行改良并與常規(guī)胃管留置法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2009年1月至2012年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院住院的需要留置胃管的腦卒中患者81例為研究對(duì)象。所有患者均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全者、食管黏膜破損、胃潰瘍出血者，各種剌激及痛覺(jué)反射消失者。本組患者中男43例、女38例；年齡30～99歲，平均（58.3±3.12）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組（n＝41）和對(duì)照組（n＝40）。兩組患者在一般情況如年齡、性別、病種、病情、神志、肢體的肌力、失語(yǔ)情況等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 留置胃管的方法 對(duì)照組患者按基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)胃管留置法［2］留置胃管。用物準(zhǔn)備：一次性帶帽胃管1條、50ml注射器1副、聽(tīng)診器1副、石臘油方紗布1塊、普通方紗布2塊、彎盤(pán)1只。具體方法：患者去枕平臥，自一側(cè)鼻孔插入胃管。當(dāng)胃管插置15cm時(shí)托起患者頭部，使其下頜靠近胸骨柄，緩慢插入胃管至規(guī)定長(zhǎng)度。觀(guān)察組患者采用改良胃管留置法。用物準(zhǔn)備：常規(guī)胃管留置法用物準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上增加呋麻滴鼻液1支、2%利多卡因1支（5ml）。具體方法：檢查患者鼻腔無(wú)異常后去枕平臥，微微托起其下頜，頭稍微后仰。先在鼻腔內(nèi)滴3滴呋麻滴鼻液，1min后再滴3滴利多卡因，搖高床頭30°～40°，墊上枕頭，將患者的頭偏向一側(cè)，1min后測(cè)量胃管所需長(zhǎng)度，潤(rùn)滑胃管，用持物鉗夾著胃管從一側(cè)鼻孔輕輕地插入胃內(nèi)。插入胃管45～55cm后，用注射器注射10ml氣體到胃內(nèi)，用聽(tīng)診器聽(tīng)胃前區(qū)部是否有氣過(guò)水聲的方法［2］確定胃管是否置于胃內(nèi)，確定胃管在胃內(nèi)后固定胃管，然后清理用物。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）觀(guān)察一次置管成功率。胃管能順利進(jìn)入胃內(nèi)，無(wú)中途反復(fù)退出為一次置管成功；胃管全部或部分拔出，有往返動(dòng)作或患者有胸悶憋氣、呼吸困難致使置管受阻則為不成功。（2）不良反應(yīng)的發(fā)生情況。置管過(guò)程患者出現(xiàn)不適癥狀，如嘔吐、嗆咳、流淚、疼痛等。神志清醒者詢(xún)問(wèn)其是否疼痛，神志不清者觀(guān)察其疼痛不適的各種反應(yīng)（如皺眉、咬牙以及表情改變等）情況判斷疼痛癥狀；頻繁干嘔或嘔吐胃內(nèi)容物甚至將胃管?chē)I出者為嘔吐；患者出現(xiàn)過(guò)度干咳伴或不伴呼吸急促、發(fā)紺為有嗆咳，反之為無(wú)嗆咳。（3）置管時(shí)間。置管的時(shí)間指自一側(cè)鼻孔插入開(kāi)始至證實(shí)胃管已插至胃內(nèi)的時(shí)間。（4）置管前后患者心率、血壓、血氧飽和度的變化。置管前、后3min用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀檢查患者心率、血壓及血氧飽和度，并做好記錄。（5）患者的滿(mǎn)意率。用詢(xún)問(wèn)方式詢(xún)問(wèn)患者家屬對(duì)護(hù)士工作滿(mǎn)意情況并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一次置管成功率情況 觀(guān)察組中有40例患者一次置管成功，占97.56%；而對(duì)照組有28例患者一次置管成功，占70.00%；兩組患者一次置管成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.415，P＜0.01）。

2.2 兩組患者胃管留置過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況 觀(guān)察組患者在胃管留置過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)較少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，表1）。

表1 兩組患者胃管留置過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況［n（%）］

2.3 兩組患者留置胃管前后心率、血壓、血氧飽和度的變化情況 觀(guān)察組患者留置胃管前后心率、血壓、血氧飽和度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而對(duì)照組患者留置胃管前后心率、血壓、血氧飽和度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者置管前后心率、血壓、血氧飽和度的變化情況（）

表2 兩組患者置管前后心率、血壓、血氧飽和度的變化情況（）

1mmHg＝0.133kPa

組 別 收縮壓（p／mmHg） 舒張壓（p／mmHg） 心率（f／次·min－1） 血氧飽和度（%）觀(guān)察組 置管前100.2±9.4 65.2±5.0 79.2±6.8 98.79±1.07置管后3min 101.1±7.1 65.7±4.6 79.9±6.4 98.32±1.41 t 1.085 1.744 1.832 －1.204 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05對(duì)照組 置管前 100.7±9.6 65.7±5.0 78.5±6.5 97.31±2.10置管后3min 110.3±9.4 70.0±5.5 86.2±6.9 93.34±3.93 t 17.58 14.19 19.948 －4.030 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組患者的置管用時(shí)及滿(mǎn)意率情況 觀(guān)察組患者平均置管用時(shí)為（0.78±0.17）min，少于對(duì)照組患者的（2.05±0.66）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.86，P＜0.05）。觀(guān)察組患者的滿(mǎn)意率為97.76%，高于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.700，P＜0.01）。

3 討論

3.1 改良胃管留置法可減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生咽喉部迷走神經(jīng)及鼻腔感覺(jué)神經(jīng)豐富，故置管時(shí)患者易受到胃管刺激產(chǎn)生惡心、嘔吐、嗆咳、流淚、疼痛等各種不良反應(yīng)，使胃管難以順利通過(guò)咽喉部，造成胃管盤(pán)曲在口腔或咽喉部，或?qū)⑽腹車(chē)I出，甚至誤入氣管［3］。腦卒中患者急性期病情危重、血液循環(huán)差、鼻咽部黏膜充血水腫，致使胃管通過(guò)咽喉部時(shí)較困難，易造成置管失敗。因此，胃管留置成功的關(guān)鍵就是減少對(duì)喉上神經(jīng)的剌激及避免鼻咽部黏膜水腫。改良胃管留置法在置管前在患者鼻腔內(nèi)滴入呋麻滴鼻液及利多卡因，能有效地減少各種不適及不良反應(yīng)發(fā)生。因?yàn)檫宦榈伪且褐泻新辄S素，麻黃素具有消除鼻黏膜腫脹、改善鼻通氣的作用［4］。利多卡因是一種局部麻醉藥，既用于表面麻醉又可用于治療心律失常，其刺激性小、用藥安全、局部麻醉作用快，且鼻咽部給藥能暫時(shí)性麻醉鼻咽部的黏膜神經(jīng)使局部神經(jīng)反射消失或減弱，既減輕了置管時(shí)對(duì)鼻咽食管黏膜的機(jī)械刺激，又能使食管平滑肌松弛［5］，從而減輕置管時(shí)惡心、嘔吐、嗆咳、疼痛、流淚等不適癥狀，使胃管能順利地置入胃內(nèi)。同時(shí)，該法可減少置管剌激所導(dǎo)致的心率增快、血壓升高、血氧變化及鼻黏膜出血等不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 改良胃管留置法更適合腦卒中患者 腦卒中患者常因支配舌咽部的神經(jīng)麻痹、肌肉松弛、舌根后墜等堵塞咽部通道，使置管時(shí)難以通過(guò)鼻咽部而導(dǎo)致置管失敗。常規(guī)胃管留置法用手托起頭頸部向前彎曲，雖然可增大咽喉部通道的弧度，但因舌根后墜，托起頭部向前彎曲會(huì)加重咽喉部通道堵塞，導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至引起呼吸驟停。特別是對(duì)于急性腦出血、顱內(nèi)壓增高的患者，活動(dòng)頭部很容易導(dǎo)致其并發(fā)腦疝［5］。腦干損傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血患者的頸部僵直且頭部活動(dòng)受限，活動(dòng)頭部會(huì)使病情加重。因此，腦卒中患者采用常規(guī)胃管留置法不但置管成功率低，更增加了護(hù)士的工作量；而且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。改良胃管留置法實(shí)施前，先搖高床頭30°～40°，既便于腦卒中患者的體位護(hù)理，又可增大其咽喉部通道的弧度，縮小咽部與喉腔的角度，從而大大地減低胃管誤入氣管內(nèi)的概率?；颊哳^部偏向一側(cè)，使喉頭舌根向前移位，咽下部最狹窄部分的咽喉部變寬，有利于置管，從而提高一次置管成功率。因此改良胃管留置法更適用于腦卒中患者留置胃管。

3.3 改良胃管留置法縮短了留置胃管用時(shí) 改良胃管留置法用時(shí)為（0.78±0.17）min，明顯比傳統(tǒng)胃管留置法平均用時(shí)的（2.05±0.66）min縮短；患者滿(mǎn)意率明顯提高，由62.50%提高到97.76%。因改良胃管留置法不需要其他器械配合，也不需要2人操作，很適合頭頸部活動(dòng)受限患者及昏迷患者。此外，改良胃管留置法不但縮短了留置胃管用時(shí)，提高了護(hù)士工作效率，而且為臨床搶救患者爭(zhēng)取了時(shí)間，提高了搶救成功率及患者滿(mǎn)意度。

改良胃管留置法可提高置管成功率，減輕患者的痛苦，還可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，是腦卒中患者及意識(shí)障礙患者理想的一種置管方法，且具有操作方便、安全、省時(shí)、省力等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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