王寧，王匯，周丹，盛賽花

（1.第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)員15隊(duì)，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 呼吸科，上海 200433）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率和病死率均居高不下。因肺功能進(jìn)行性減退，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。已有研究［2－3］表明，老年COPD患者安于患者角色，有的甚至出現(xiàn)角色強(qiáng)化，在醫(yī)治過(guò)程中所承受的心理、經(jīng)濟(jì)壓力較為嚴(yán)重，容易產(chǎn)生特殊的負(fù)擔(dān)感和內(nèi)疚感，其自理能力進(jìn)一步下降，給社會(huì)及家庭造成巨大的負(fù)擔(dān)。隨著人口老齡化的到來(lái)，如何提高老年COPD患者的自護(hù)能力，使老年患者從被動(dòng)接受治療和護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與到其自身的治療和護(hù)理中，以改善其生活質(zhì)量，使其順利回歸家庭、社區(qū)，是現(xiàn)代護(hù)理目標(biāo)之一［4］。人是一個(gè)具有生理、心理和社會(huì)的、并有不同自理能力的整體，當(dāng)自護(hù)能力因年齡、性別、健康狀況、生活方式等基本因素受到影響時(shí)就產(chǎn)生了自護(hù)缺陷。因此，護(hù)理人員要根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段及患者的具體情況，采用全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助－教育系統(tǒng)為患者制定個(gè)性化的、具體的護(hù)理方案，鼓勵(lì)患者及家屬共同參與護(hù)理活動(dòng)，從而增強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力［5－6］。2011年10月起，我們觀察了Orem自護(hù)模式在老年COPD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2011年10月至2012年2月在第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸科治療的52例COPD患者為研究對(duì)象，所有患者均符合以下選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）日常生活能力減退；（3）年齡60～92歲；（4）神志清楚；（5）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等器官疾病及惡性腫瘤者；（2）既往有癡呆、精神病史及不配合治療者；（3）意識(shí)障礙者?；颊咧心?0例、女22例；年齡≥60歲，平均（68±5.6）歲；住院時(shí)間14～24d，平均（16.4±2.3）d。合并癥：合并高血壓者8例，合并心臟病者4例，合并糖尿病者6例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組26例。兩組患者在年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，即觀察病情，包括對(duì)癥狀體征的觀察、痰量的觀察、藥物療效及不良反應(yīng)的觀察；遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰止咳、解痙平喘、氧療等對(duì)癥治療及護(hù)理。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，以O(shè)rem自護(hù)理論為指導(dǎo)，護(hù)士根據(jù)患者的自護(hù)能力、需求和存在的護(hù)理問(wèn)題，提供相應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)［8］，即全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助－教育系統(tǒng)。（1）完全補(bǔ)償系統(tǒng)，主要用于COPD急性發(fā)作期的患者。此期患者胸悶、氣急十分明顯，雖無(wú)自我護(hù)理能力，但其神志清醒。護(hù)士可在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)其實(shí)施完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理，即評(píng)估患者的具體情況及護(hù)理問(wèn)題，與患者及其家屬共同制定具體的護(hù)理措施，讓患者參與到護(hù)理計(jì)劃的決策中，護(hù)士及家屬幫助患者，以補(bǔ)償其自護(hù)能力的缺陷，滿足其供氧、衛(wèi)生、活動(dòng)、治療等方面的需求。主要包括指導(dǎo)患者注意臥床休息，以減少機(jī)體耗氧量，減輕氣喘等癥狀；協(xié)助患者進(jìn)行變換體位，做好壓瘡預(yù)防；協(xié)助患者床上大、小便，做好生活護(hù)理；遵醫(yī)囑予持續(xù)低流量給氧，氧流量為1～2L／min，每天吸氧15 h為宜［9］；保持呼吸道通暢，叩背排痰，促使痰液排出，不能自行排痰者，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下給予吸痰；鼓勵(lì)患者攝入足夠的水分，以利于痰液稀釋咳出；協(xié)助患者留取痰液標(biāo)本并及時(shí)送檢；嚴(yán)密觀察病情，觀察患者的咳痰量、胸悶氣短程度等；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征；準(zhǔn)確記錄24h出入量，預(yù)防并發(fā)癥；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、易消化飲食；及時(shí)建立靜脈通道，從靜脈補(bǔ)給電解質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以滿足其生理需要；遵醫(yī)囑給予祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、利尿劑、強(qiáng)心劑等，并注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)的發(fā)生情況；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸；保持病室內(nèi)空氣新鮮，陽(yáng)光充足，每日定時(shí)通風(fēng)，調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度為50%～70%、溫度為18～22℃；備好氣管切開(kāi)包等搶救物品［10－12］。（2）部分補(bǔ)償系統(tǒng)，主要應(yīng)用于經(jīng)治療后處于穩(wěn)定期的COPD患者。此階段患者自理能力部分缺失，護(hù)士要告知患者已具有的自護(hù)能力和自護(hù)能力的不足之處，努力使其從被動(dòng)接受護(hù)理和康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與到自我護(hù)理和康復(fù)治療中［13］。護(hù)理人員提供部分補(bǔ)償護(hù)理，通過(guò)正確方法和手段彌補(bǔ)患者自護(hù)方面的不足，幫助患者完成自護(hù)活動(dòng)。主要包括鼓勵(lì)并協(xié)助患者在病情允許的情況下盡早下床活動(dòng)，以利痰液排出；勤翻身，預(yù)防壓瘡形成；及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；嚴(yán)格掌握給氧指征和氧氣濃度［14］；協(xié)助患者排泄、更衣、沐浴、正確康復(fù)鍛煉；指導(dǎo)合理飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，充足休息和睡眠。（3）支持教育系統(tǒng)。用于疾病發(fā)展的各個(gè)階段，患者都有特定的不同程度的知識(shí)缺乏，護(hù)士在疾病的整個(gè)過(guò)程中為患者提供治療、康復(fù)及專業(yè)護(hù)理的有關(guān)信息，使患者及其家屬積極參與到護(hù)理活動(dòng)中。主要包括指導(dǎo)患者掌握呼吸功能鍛煉的方法，如縮唇式呼吸、腹式呼吸等；指導(dǎo)患者正確使用吸入性解痙平喘藥物；勸導(dǎo)吸煙患者戒煙，提供戒煙的相關(guān)信息和資料，并給予支持、鼓勵(lì)；根據(jù)患者的文化程度、生活環(huán)境、個(gè)人習(xí)慣等進(jìn)行個(gè)性化的疾病知識(shí)教育；指導(dǎo)患者自我觀察服用藥物后的療效及有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生；掌握COPD的常見(jiàn)誘因、病因及疾病加重的相關(guān)癥狀和體征；對(duì)痰液的性狀和顏色做出正確的判斷和觀察；了解長(zhǎng)期家庭氧療的重要性等；給予情感支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)情感，鼓勵(lì)家屬給予患者支持安慰。

1.3 效果評(píng)價(jià) 在患者入院2d內(nèi)和住院2周后分別采用新型COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（COPD assessment test，CAT）［15］對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。CAT是一種全新的、由患者本人完成的測(cè)試問(wèn)卷，主要用于對(duì)COPD患者健康狀況的評(píng)價(jià)，包括8個(gè)問(wèn)題，即咳嗽、痰量、胸悶、氣喘、活動(dòng)無(wú)受限、對(duì)生活充滿信心、睡眠好、精力旺盛等。每個(gè)問(wèn)題0～5分計(jì)分：“0分”代表無(wú)相應(yīng)的癥狀，對(duì)患者無(wú)影響；“5分”代表癥狀明顯，對(duì)患者有嚴(yán)重影響。CAT分值范圍是0～40分，得分為0～10分者被評(píng)為COPD“輕微影響”，11～20分者為“中等影響”，21～30分者為“嚴(yán)重影響”，31～40分者為“非常嚴(yán)重影響”。共發(fā)放問(wèn)卷52份，回收有效問(wèn)卷52份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)；多組間的比較采用方差分析。以P＜0.01或P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院時(shí)，在咳嗽、痰量、胸悶、氣喘、活動(dòng)無(wú)受限、對(duì)生活充滿信心、睡眠好、精力旺盛等方面的評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。入院2周后，觀察組患者上述指標(biāo)的評(píng)分均有所降低，與入院時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而對(duì)照組患者在痰量、活動(dòng)無(wú)受限、對(duì)生活充滿信心、睡眠好、精力旺盛等方面的評(píng)分，與入院時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。入院2周后，兩組患者CAT各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 入院時(shí)及入院2周后兩組患者CAT各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分情況（，分）

表1 入院時(shí)及入院2周后兩組患者CAT各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分情況（，分）

a：P＜0.05，與對(duì)照組入院2周后比較

項(xiàng) 目觀察組（n＝26）入院時(shí) 入院2周后t P對(duì)照組（n＝26）入院時(shí) 入院2周后t P咳嗽 3.04±1.18 1.69±0.79a 5.90 ＜0.05 2.46±1.48 2.46±1.17 0.00 ＞0.05痰量 3.23±0.91 1.58±0.96a 7.99 ＜0.05 2.92±1.16 2.34±1.09 2.44 ＜0.05胸悶 2.69±1.05 1.77±0.76a 3.83 ＜0.05 2.69±1.64 2.50±0.95 0.68 ＞0.05氣喘 2.58±1.10 1.42±1.03a 3.70 ＜0.05 2.31±1.09 2.15±1.29 0.85 ＞0.05活動(dòng)無(wú)受限 2.62±1.39 1.88±0.95a 2.24 ＜0.05 2.96±1.15 2.46±1.10 2.82 ＜0.05對(duì)生活充滿信心 4.00±0.89 2.08±0.89a 7.77 ＜0.05 4.15±0.88 3.50±0.99 3.05 ＜0.05睡眠好 3.77±0.82 2.00±0.69a11.80 ＜0.05 3.92±0.93 3.08±0.84 3.98 ＜0.05精力旺盛 3.92±0.84 2.03±0.72a 7.54 ＜0.05 4.23±0.76 2.96±0.96 7.40 ＜0.05

3 討論

3.1 Orem自護(hù)模式提高患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量 自護(hù)模式的最終目的是通過(guò)一定方式的介入提高患者的自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)自護(hù)模式護(hù)理的患者在咳嗽、痰量、氣喘、睡眠、信心、精神方面的改善輕情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組的患者，生活質(zhì)量也因此明顯改善。分析其原因主要是觀察組的患者在治療疾病過(guò)程中，由被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕易o(hù)理，充分發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，參與到自己的健康決策和護(hù)理中，了解了早期下床活動(dòng)的重要性，掌握了有效呼吸和咳嗽的方法，學(xué)會(huì)了正確使用吸入性解痙平喘藥物，從而使藥物的療效得以充分發(fā)揮；對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了充分的了解，從而增強(qiáng)了生活的信心，且身體狀況及精力體力都有明顯改善，患者不再感到自己是“沒(méi)用的”，即使生病也可以生活得很好。

3.2 自護(hù)理論為護(hù)理實(shí)踐提供理論基礎(chǔ) 實(shí)踐以理論為基礎(chǔ)，理論推動(dòng)實(shí)踐。自護(hù)理論強(qiáng)調(diào)要以發(fā)展的眼光看待患者的自護(hù)需要和自護(hù)能力，對(duì)患者的評(píng)估和護(hù)理涉及疾病護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)等各個(gè)方面，且貫穿于全過(guò)程。同時(shí)，護(hù)士在與患者的溝通和交流中，與患者建立了和諧的護(hù)患關(guān)系。此外，自護(hù)模式的實(shí)施還可增強(qiáng)護(hù)士“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，提高護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。所以，自護(hù)理論為彌補(bǔ)護(hù)理工作的不足和提高護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)，它還極大地拓展了護(hù)理臨床實(shí)踐和科研的內(nèi)容［16－18］。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：57－63.

［2］許少英，劉婧，冼志蓮，等.老年慢性阻塞性肺疾病患者自我感受負(fù)擔(dān)的調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（9）：914－916.

［3］喻燦輝，文慧，張素蘭.Orem自護(hù)理論在呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（25）：4413－4414.

［4］徐仁華，王克芳.Orem自護(hù)理論在老年哮喘病人干預(yù)中的應(yīng)用效果觀察［J］.護(hù)理研究：下旬版，2009，23（11）：3071－3072.

［5］白繼榮.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)·中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2000：84.

［6］林曉嵐，馬盈盈，鄺靜霞.Orem自護(hù)理論在肝硬化病人護(hù)理中的運(yùn)用［J］.護(hù)理研究：下旬版，2006，20（10）：2749－2750.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［8］姜安麗，范秀珍.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：54.

［9］王志紅，周蘭姝.危重癥護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：54－56.

［10］李英珍.運(yùn)用Orem自理模式提高COPD病人自理能力［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28（11）：1836－1837.

［11］傅紅飛.Orem自理模式在老年呼吸系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用效果觀察［J］.臨床探討，2011，49（5）：123，125.

［12］梁云萍.奧瑞姆自理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用［J］.內(nèi)科，2007，2（6）：1027－1028.

［13］羅春艷，徐永能，林海燕，等.老年慢性阻塞性肺疾病50例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志：下旬刊，2011，17（11）：23－24.

［14］王青，閆青.Orem自理模式在腦卒中康復(fù)期患者中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21（3）：8－10.

［15］冷秋平，楊曉紅.慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量評(píng)估新方法［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（21）：3286－3288.

［16］張立琴，楊新月.奧瑞姆自理模式在我國(guó)護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（7）：40－43.

［17］劉海霞，于建紅，李俊梅.Orem自理模式在下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者功能康復(fù)中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2012，41（23）：3672－3673.

［18］魏巧文.Orem自理理論在回腸代膀胱腹壁造口術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，19（9）：1067－1068.