朱樹貞，何平先，徐蘭蘭，趙靜，孫莉，肖娟

（湖北醫(yī)藥學院 護理學院，湖北 十堰 442000）

隨著社會的發(fā)展和人們對健康保健需求的提高，護理人員的工作范圍從單純的疾病護理擴展到對影響身體健康的各個領域的干預，這就要求護理人員必須具備處理各種復雜問題的能力［1］，從而對護理專業(yè)學生的素質(zhì)培養(yǎng)提出了更高的要求。1998年美國高等護理教育學會（American Association of Colleges of Nursing）就已指出，護理專業(yè)的大學生要發(fā)展和運用更高層次的解決問題和評判性思維能力［2］，以適應現(xiàn)代社會的需要?！蹲o理事業(yè)實踐本科教育認證標準》中提出，評判性思維能力是護理本科生（以下簡稱護生）必須具備的核心能力之一［3］。我國衛(wèi)生部也在中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005－2010年）中明確將加強評判性思維能力、解決問題能力、溝通與團隊合作能力的培養(yǎng)作為護理教育改革的目標［3－4］。20世紀90年代末開始，護理教育者積極研究和探索各種教學方法，以培養(yǎng)護生的評判性思維能力。目前，研究大多集中于如何在護理學部分理論課或臨床實習教學中采用不同的教學方法培養(yǎng)護生的評判性思維能力［5－8］。有報道［9］指出，護理學基礎理論課采用案例教學法，即在實驗課上應用病例、合作式和情景模擬教學法［10－12］可促進護生評判性思維能力的發(fā)展。然而在基礎護理學實驗教學中采用傳統(tǒng)教學聯(lián)合臨床實踐教學法，以提高護生的評判性思維能力的研究尚不多見。本研究在基礎護理實驗教學中運用不同的教學方法，并比較在不同教學方法下護生的評判性思維能力，以期為探索促進護生評判性思維能力發(fā)展的教學方法提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法抽取2010級四年制護理本科一 班40名護生為研究對象，年齡為18～21歲，平均（19.14±1.03）歲，均為女性。納入標準：（1）身體健康，無明顯肢體功能障礙；（2）居住于學校宿舍；（3）愿意參與本次調(diào)查研究。排除標準：（1）有明顯視力障礙；（2）在校外租住和走讀生；（3）不愿意參與本次研究。先將40名護理本科生逐一編號，然后由計算器獲得隨機數(shù)字，在產(chǎn)生的隨機數(shù)字中，每次取后兩位數(shù)字，共20次。最后取單數(shù)的護生為對照組，雙數(shù)的護生為觀察組，每組20名。本研究獲得每位護生的知情同意，并執(zhí)行簽字程序。兩組護生在年齡、性別等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 根據(jù)我校計劃的要求，2010級護理本科一班入校第二年學年上半學期開設《基礎護理學》課程，授課總時間安排為16周，共160學時，其中理論課學時為70學時，實驗課為90學時。對照組采用傳統(tǒng)教學方法授課，即按照學校教學計劃，《基礎護理學》全部實驗課均在實驗室模擬練習。在整個第二學年上半學期內(nèi)，護生在實驗室完成實驗課相關教學內(nèi)容后，不進入臨床實踐學習，只是在第四學年統(tǒng)一安排進入臨床實習。護生在實習醫(yī)院系統(tǒng)化練習《基礎護理學》全部實驗課教學內(nèi)容。觀察組采用傳統(tǒng)教學法結合臨床實踐教學法——基礎護理臨床實踐教學法，即在傳統(tǒng)教學方法的基礎上，立即安排護生進入臨床實踐，使其在醫(yī)院環(huán)境下實踐《基礎護理學》實驗課上所學的知識。兩組護生在實驗室的授課時間相等，授課教材均使用李小妹主編的《護理學基礎》第4版。兩組護生均由我校教師按照統(tǒng)一的方法進行實驗室?guī)Ы?，即實驗前均由指導教師對本次教學的目的、方法、要求進行講解，并演示實驗操作全過程。護生分組進行練習，指導教師巡回指導。此外，觀察組護生每周安排2次（16學時）臨床實踐學習。每4名護生分為一小組，每小組安排1名指導教師，指導教師根據(jù)教學目標，指導護生運用護理程序收集患者資料，找出存在的護理問題，并采取相應的治療護理措施。

1.2.2 觀察指標 采用中文版的評判思維傾向量表 （critical thinking disposition inventory－Chinese version，CTDI－CV）［13］測評兩組護生評判性思維能力，一共測評2次，第一次為剛分組時，第二次為《護理學基礎》課程結束時。CTDI－CV是由香港理工大學學者翻譯修訂的，共有70個條目，分別測試評判性思維的7個特質(zhì)，即尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲和認知成熟度。正性條目共30題，負性條目40題。CTDI－CV的評分標準分為6級，每個條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，負性條目賦值為1、2、3、4、5、6 分，正性條目反向賦值。每個特質(zhì)有10個條目，分值范圍是10～60分，低于30分代表有負性評判性思維傾向，30～40分代表評判性思維能力中等，40分以上代表有正性評判性思維傾向。CTDI－CV的總分為70～420分，得分低于210分代表有負性評判性思維傾向，210～280分代表評判性思維能力中等，≥280分表明有正性評判性思維傾向，≥350分表明評判性思維能力強。該量表有較好的信度和效度，總體Cronbachα系數(shù)為0.885，各維度Cronbachα系數(shù)為0.55～0.77［13］。在本實驗中，該量表的總體Cronbachα系數(shù)為0.81，各維度Cronbachα系數(shù)為0.60～0.76。兩次均發(fā)放調(diào)查問卷80份，收回有效問卷80份，問卷有效回收率均為100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以百分比的形式表示，并采用描述性統(tǒng)計；計量資料以的形式表示，并采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生評判性思維能力的比較 在未學習基礎護理學相關理論知識及操作前即分組時，兩組護生評判性思維能力的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組和觀察組護生評判性思維能力評分分別為（252.10±10.808）分和（252.85±16.020）分，評判性思維能力中等。在學習基礎護理學相關理論知識及操作后即課程結束時，兩組護生評判性思維能力均有提高，觀察組護生的評判性思維能力得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組護生CTDI－CV各維度得分情況 分組時，只有在分析能力和認知成熟度兩個維度上，所有護生得分大于40分，其他各維度得分均小于40分，其中尋求真相和自信心最低。在課程結束時，在思想開放、分析能力和認知成熟度等維度上，觀察組護生得分都大于40分，且其在系統(tǒng)化能力和自信心方面明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組護生評判性思維能力的比較（n＝40，）

表1 兩組護生評判性思維能力的比較（n＝40，）

項 目分組時對照組 觀察組t P課程結束時對照組 觀察組t P尋求真相 32.40±3.727 33.30±4.077 －1.0300.306 34.05±4.696 34.45±4.101 －0.4060.686思想開放 39.25±3.002 38.95±4.466 0.3530.725 39.40±5.396 40.10±3.795 －0.6710.504分析能力 41.45±4.489 41.70±3.924 －0.2650.792 41.00±4.064 41.50±4.212 －0.5400.591系統(tǒng)化能力 33.45±4.701 31.80±4.842 1.5460.126 33.80±4.473 37.10±5.252 －3.0250.003自信心 28.15±6.526 29.00±5.593 －0.6250.533 30.06±5.128 34.00±5.720 －2.7990.006求知欲 35.70±3.539 38.05±4.472 －2.6060.011 36.55±3.218 35.90±4.168 0.7810.438認知成熟度 41.75±5.300 40.55±5.538 0.9900.325 41.20±3.976 40.53±3.769 0.7790.438總分 252.10±10.808252.85±16.020 －0.2450.807 256.65±14.633261.95±8.901 －2.9570.005

3 討論

3.1 護生評判性思維能力現(xiàn)狀 評判性思維是對所學知識的性質(zhì)、價值及真實性、精確性所進行的個人分析、評價、推理、解釋及判斷，并在此基礎上進行合理的決策［14］。本研究表明，分組時兩組護生的評判性思維評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），評判思維能力處于中等水平；在各維度方面，分析能力和認知成熟度評分較高，其結果可能與護生所生活的家庭環(huán)境影響有關。本研究中大部分護生有閱讀習慣。良好的閱讀習慣不僅可以開拓其視野，使其獲得豐富的知識，同時還能提高自身的認知水平及分析、解決問題的能力，有利于評判性思維的發(fā)展［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，護生在尋求真相和自信心維度上的評分最低，其結果與劉素珍等［16］的研究相似，提示護生尋求真知的深度不夠，系統(tǒng)地再組織知識的能力較差，習慣于長期被動地接受知識，缺乏大學生應有的自學能力。分析其原因，可能與長期的應試模式教育有關。應試模式教育下，護生學習知識只是為了應付考試，這嚴重制約了護生主動探索知識內(nèi)在聯(lián)系和本質(zhì)的能力；而研究結果的多樣性可能是由于護生自身素質(zhì)、教學環(huán)境、教師素質(zhì)等因素造成的。同時，本研究結果也表明了我國教育體制改革的必要性。傳統(tǒng)教育模式下，護生只重視成績，從而導致其只關注問題的答案，而不注重尋找答案的過程，且不對現(xiàn)有知識進行質(zhì)疑，缺乏發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的興趣［17］。

在改革當前教育模式的同時，應提高教師的整體素質(zhì)。教育學家西格爾提出評判性思維培養(yǎng)和發(fā)展的關鍵在于教師要具有評判性思維能力［18－19］，尤其應在教學過程中做到因人施教。有報道［20］指出，護生的評判性思維能力與所在地區(qū)的風俗文化、社會背景、社會發(fā)展速度、思維方式、價值觀、種族等密切相關。

3.2 基礎護理臨床實踐教學法能有效提高護生評判性思維能力 本研究結果顯示，兩組護生的評判性思維能力均有提高，可能是因為隨著專業(yè)知識的積累，護生的職業(yè)情感增加，她們能充分認識到基礎護理學對臨床護理工作的重要性。同時，教師在教學中以護生為主體，要求護生在技能操作中重點掌握操作原則，并給護生提供一個自由的空間，引導其從多層面、多角度去認識和分析問題，探討更科學、實用的護理操作方法。而且在授課中，教師在操作中能有意識地設置問題，培養(yǎng)護生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，這對其評判性思維的發(fā)展有較大的作用［6，21－22］。從兩組護生課程結束時的測評結果發(fā)現(xiàn)，觀察組護生的評判性思維能力優(yōu)于對照組護生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且觀察組護生在系統(tǒng)化能力和自信心方面有明顯的提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其結果與唐文鳳［22］的研究一致。這表明臨床實踐學習是理論聯(lián)系實際的重要環(huán)節(jié)，在實踐中可使護生的知識從感性認識上升至理性認識。通過早期臨床的實踐－認識－再實踐－再認識的過程，加深了護生對理論知識的理解、掌握和運用，并且護生的行為技能、知識水平和臨床解決問題的能力也有明顯的提高［23］。基礎護理學實驗教學的傳統(tǒng)教學方法為護生提供的是模擬臨床實踐的教學環(huán)境，且各種護理操作大多都在模具上實施，這與臨床實踐環(huán)境中在真實人體上的實際操作有很大的差異。因此，臨床實踐學習是實驗室教學的補充和延伸，是發(fā)展和提高護生評判性思維的有效途徑，是提高護生評判性思維的關鍵階段［24］。同時，在臨床實踐中，護生接觸到各種各樣的臨床情景，需要將自己在課堂所學的專業(yè)知識轉化到臨床實踐中，結合具體實例對知識進行反思、分析、綜合，作出正確的判斷和決策，激發(fā)其分析和尋求真知的欲望。而且，臨床實踐中，運用護理程序確定患者的護理問題，提供個性化的護理措施，不僅激發(fā)他們學習的熱情，也有助于提高其系統(tǒng)化能力和自信心［8，25］。

3.3 本研究的不足 由于參加調(diào)查的對象僅限于一個年級，所得結果可能具有局限性。今后需進一步擴大研究范圍，同時加強臨床實踐教學的管理，以使結果更具有指導意義。

4 小結

護理學基礎是各?？谱o理的基礎，更是培養(yǎng)護生滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求所需的基礎理論、基礎知識、基本技能的核心課程之一。而臨床實踐是影響護生評判性思維能力培養(yǎng)的最重要因素。因此，在基礎護理學教學中，教師在實驗課傳統(tǒng)教學中改進教學方法，激發(fā)護生對專業(yè)知識學習興趣的同時，結合臨床實踐的“早臨床、多臨床、反復臨床”的訓練，讓護生在實踐中培養(yǎng)和發(fā)展其評判性思維，提高獨立思考和解決問題的能力。此外，傳統(tǒng)的教學評價方式主要用分數(shù)來衡量學生的能力和學校的教學水平，而創(chuàng)新意識、評判性思維能力等未被納入考評范圍。因此，學校應結合多種教學考核評價體系，不僅關注護生的學業(yè)成績，更關注護生對知識的運用能力，如采用客觀結構化的考評方法來促使教師改進教學方法，提升學生評判性思維能力。

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