嚴(yán)曉玲 王洪國 陳紅敬 楊 柳 饒克勤

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730

2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

3.北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044

4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京 100730

5.中華醫(yī)學(xué)會 北京 100710

商業(yè)健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)。［1］我國商業(yè)健康保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過近三十年的發(fā)展，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速增長。2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出:要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系;在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極倡導(dǎo)以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。2012年我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)新政為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)提供了政策支撐。新醫(yī)改為商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境，如果充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求，需要開展研究。本文在分析我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀和問題的基礎(chǔ)上，提出其發(fā)展策略。

1 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 市場覆蓋

2010年，我國居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為6.3%，其中城市居民為6.0%，農(nóng)村居民為6.4%。在購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民中，絕大部分都參加了社會醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者均有的居民為5.5%，僅有0.8%調(diào)查人口只購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(城市1.8%，農(nóng)村0.4%)。農(nóng)村居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例高于城市居民，但農(nóng)村居民更多的是同時(shí)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)，純商業(yè)保險(xiǎn)的比例很低，且低于城市居民的購買比例。從一類農(nóng)村地區(qū)到四類農(nóng)村地區(qū)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的下降，農(nóng)村居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例也降低。2003—2010年，我國居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例從2003年的9.4%下降至2008年的6.9%，2010年進(jìn)一步下降至6.3%，這一趨勢與我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍和保障水平的提高正好相反(表1)。

1.2 籌資水平

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)快速增長，從1999年的36.54億元增長至2011年的691.72億元，年均增長率為27.77%。然而，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻很小，2008年該比重達(dá)到13年中的最大值，也僅為4.03%;此后，該比重回落，2011年僅為2.85%(表2)。這種保障力度與保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國家相比有很大差距，同時(shí)也表明我國商業(yè)健康保險(xiǎn)還有很大的發(fā)展空間。有研究指出，2015年我國健康保險(xiǎn)潛在的市場需求在2 520億元～10 360億元之間，是2011年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的 3.64 倍 ～14.98 倍。［2］

表2 1999—2011年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入及其占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重

1.3 賠付水平

伴隨保費(fèi)收入的增長，賠付支出也穩(wěn)步增長，從1999年的11億元增長至2011年的359.67億元，年均增長率為33.72%。賠付支出占個人衛(wèi)生支出的比重也呈現(xiàn)出逐年穩(wěn)步上升的良好態(tài)勢。但相對于數(shù)額巨大的個人衛(wèi)生支出，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出仍是微不足道。2011年，個人衛(wèi)生支出為8 465.28億元，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出僅占個人衛(wèi)生支出的4.25%(表3)。

表3 1999—2011年商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出及其占個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重

1.4 風(fēng)險(xiǎn)控制

健康保險(xiǎn)公司仍主要采用依靠被保險(xiǎn)人的醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行理賠的傳統(tǒng)模式，難以控制醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司的賠付率居高不下。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，80%以上的公司賠付率超過80%，其中約40%的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達(dá)200%，加上公司的代理、管理等經(jīng)營成本，公司基本處于虧損狀態(tài)。［3］近幾年，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)開展多種合作，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制。例如，人保健康、平安健康和昆侖健康等健康保險(xiǎn)公司建立了包括醫(yī)保管理部門、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，建立穩(wěn)固的合作關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)控、降低賠付比例。

1.5 行政監(jiān)管

我國在1998年11月成立了中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(簡稱“保監(jiān)會”)，根據(jù)國務(wù)院授權(quán)履行行政管理職能，依照法律、法規(guī)統(tǒng)一監(jiān)督管理全國保險(xiǎn)市場，維護(hù)保險(xiǎn)業(yè)的合法、穩(wěn)健運(yùn)行。［4］中國保監(jiān)會下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》、《健康保險(xiǎn)管理辦法》、《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見 積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》以及統(tǒng)計(jì)制度等方面的規(guī)范性和指導(dǎo)性文件，同時(shí)，采取規(guī)范市場秩序、加強(qiáng)信息披露、推進(jìn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等一系列有力措施，推動相關(guān)政策的貫徹落實(shí)，基本形成健康保險(xiǎn)專業(yè)化監(jiān)管框架，為保險(xiǎn)業(yè)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)和健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展提供了制度保障和良好的市場環(huán)境。

2 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的問題

2.1 公共保險(xiǎn)對商業(yè)健康保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)

國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，公共保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大、補(bǔ)償水平的提高都會對商業(yè)健康保險(xiǎn)形成擠出效應(yīng)。2004年、2007年，我國分別在農(nóng)村和城鎮(zhèn)啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。經(jīng)過試點(diǎn)與推廣，2010年底新農(nóng)合覆蓋人口達(dá)到8.36億、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋人口1.95億。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保把關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工全部納入，覆蓋人數(shù)達(dá)到2.37億。［5］目前我國三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度參?？?cè)藬?shù)達(dá)到12.8億人，占全國人口總數(shù)的96%。民眾能從這些基本醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得基本的醫(yī)療保障，這對商業(yè)健康保險(xiǎn)形成擠出效應(yīng)，城鄉(xiāng)居民購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的比例逐漸降低，從2003年的9.4%降至2010年的6.3%，尤其是純商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋人群的比例下降幅度最大，從2003年的7.6%降至2010年的0.8%。

2.2 總體業(yè)務(wù)規(guī)模不大，保障力度有限

目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級階段。健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入比例自2003年起相對穩(wěn)定在8%左右。2010年，國內(nèi)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入達(dá)到10 632.33億元，同比增加28.70個百分點(diǎn);健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占國內(nèi)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入的6.37%，同比下降0.58個百分點(diǎn)。國際經(jīng)驗(yàn)顯示，一個成熟的保險(xiǎn)市場，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的比例一般要在30%左右。［6］我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的比重較小，與居民對健康保障的需求還有很大的差距。此外，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用比重和賠付支出占個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重都較小，保障力度與保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國家相比還有很大差距。

2.3 專業(yè)化經(jīng)營水平有待提升

目前我國只有四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司(人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康)，2010年這四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入為96.68億元，僅占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)的14.27%。［7］專業(yè)健康保險(xiǎn)公司在我國還沒有成熟的經(jīng)營模式可供借鑒，仍處于探索階段，經(jīng)營難度大。他們?nèi)狈俚慕?jīng)營領(lǐng)域，面臨夾縫中求生存的困境，市場拓展難度很大。一部分專業(yè)健康保險(xiǎn)公司在經(jīng)營上遇到困難，甚至轉(zhuǎn)制為壽險(xiǎn)公司。而大多數(shù)壽險(xiǎn)公司、財(cái)險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)同其主營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)捆綁在一起經(jīng)營，專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，盈利能力低下，直接影響了健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)控制能力有待加強(qiáng)

我國尚未建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，且我國醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均，保險(xiǎn)公司與病源充足的大醫(yī)院談判能力有限，很難建立可以影響醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)藥費(fèi)用的深層次合作機(jī)制。此外，我國按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式容易誘導(dǎo)需求，而保險(xiǎn)公司主要依靠被保險(xiǎn)人的醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行理賠，沒有實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的直接供款，難以形成第三方支付方對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)督和約束機(jī)制，難以控制醫(yī)療費(fèi)用。從美國、加拿大、德國大型健康保險(xiǎn)公司的實(shí)踐來看，它們覆蓋大量的醫(yī)藥消費(fèi)者，培育強(qiáng)大的醫(yī)藥專業(yè)能力，建立與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，有利于促進(jìn)科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成，有利于遏制不合理的診療行為，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有較強(qiáng)的控制能力。［8-9］

3 對策與建議

3.1 拓展業(yè)務(wù)領(lǐng)域，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用

新醫(yī)改不僅肯定了商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，而且也肯定了商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會管理功能。未來應(yīng)從三個方面推動商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展:一是開發(fā)個性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不斷豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品類型，滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。例如，在人口老齡化背景下，開發(fā)個性化的長期照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品以覆蓋我國規(guī)模巨大的失能老年人的長期照護(hù)服務(wù);二是開發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障對象和保障范圍的變化，及時(shí)開發(fā)與其互為補(bǔ)充的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補(bǔ);三是積極穩(wěn)妥地參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)。在總結(jié)借鑒現(xiàn)有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司應(yīng)不斷探索和創(chuàng)新，提高經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，確?；鸢踩?/p>

3.2 構(gòu)建組織和經(jīng)營體系，提升專業(yè)化經(jīng)營水平

專業(yè)化經(jīng)營是健康保險(xiǎn)的經(jīng)營理念和經(jīng)營優(yōu)勢，要求商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)營模式中體現(xiàn)其特殊性和專業(yè)性，鍛造健康保險(xiǎn)的核心競爭力。保險(xiǎn)公司應(yīng)從以下三個方面提高專業(yè)化經(jīng)營水平:一是組織變革。保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部門或者成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，構(gòu)建專業(yè)化的組織結(jié)構(gòu);二是建立專業(yè)化經(jīng)營體系。根據(jù)健康保險(xiǎn)的自身規(guī)律，建立專業(yè)化的產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、營銷渠道、核保核賠和風(fēng)險(xiǎn)控制等經(jīng)營體系;三是培養(yǎng)專業(yè)化的復(fù)合型人才隊(duì)伍。保險(xiǎn)公司應(yīng)吸引一批既掌握保險(xiǎn)技術(shù)又懂醫(yī)學(xué)知識的復(fù)合型人才，或者通過建立專業(yè)化的人才建設(shè)和教育培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍。

3.3 多措并舉，提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力

首先，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)控制與專業(yè)化經(jīng)營相結(jié)合，通過專業(yè)的精算體系、核保核賠體系和準(zhǔn)備金計(jì)算提取制度，防范產(chǎn)品在定價(jià)、賠付過程中的風(fēng)險(xiǎn)。其次，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)支付方式改革為契機(jī)，結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利角色，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的直接供款，探索建立保險(xiǎn)支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的談判機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。再次，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合新醫(yī)改鼓勵社會資本辦醫(yī)的機(jī)遇，保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“管理式醫(yī)療”經(jīng)營模式［10］，建立起與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的利益聯(lián)系紐帶。美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，發(fā)展了健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization，HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織(Preferred Provider organization，PPO)、專有提供者組織(Exclusive Provider Organization，EPO)、記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)。美國健康保險(xiǎn)市場上傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)市場份額逐漸下降，從1993年占46%下降到目前不足5%，而“管理式醫(yī)療”則從53%上升到目前的95%以上。［11］

3.4 以承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為契機(jī)，轉(zhuǎn)變發(fā)展模式

2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確指出，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。［12］商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)以這些政策支持為契機(jī)，積極介入大病保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)變發(fā)展模式。一方面通過經(jīng)營大病保險(xiǎn)，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的影響，增進(jìn)全社會對健康保險(xiǎn)的理解和認(rèn)識，推動商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展;另一方面，保險(xiǎn)公司私人保險(xiǎn)承保業(yè)務(wù)和大病保險(xiǎn)承辦業(yè)務(wù)相結(jié)合，在服務(wù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，積累業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，對客戶資源進(jìn)行后續(xù)開發(fā)和利用，能夠取得雙贏的社會效應(yīng)。

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