王 芳 李永斌 代 濤

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

20世紀90年代以來，為降低醫(yī)療成本，提高服務質(zhì)量，各國普遍加強了衛(wèi)生資源的縱向或橫向整合，開展整合的衛(wèi)生保健服務。［1-3］中國擁有8億多農(nóng)村人口，農(nóng)村衛(wèi)生服務始終是中國衛(wèi)生工作的重點。20世紀80、90年代以來，受經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的影響，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務網(wǎng)底發(fā)展出現(xiàn)碎片化，醫(yī)療市場較為混亂，機構(gòu)和人員趨利行為明顯，村醫(yī)素質(zhì)普遍不高，導致農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量低下，難以滿足農(nóng)村居民的需要。重慶市的農(nóng)村人口占有較大比例，并且較早探索了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室一體化管理。新一輪醫(yī)改啟動以來，為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號)，2010年重慶市以理順鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理體制為切入點，按照“政府主導、整體設計、分步實施”的原則，逐步實施“鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理”，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所轄村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面實行統(tǒng)一管理。本研究基于衛(wèi)生服務體系整合的理念［4］，以重慶市為例，歸納不同一體化管理類型的做法和特點，比較分析不同地區(qū)村衛(wèi)生室實施一體化前后服務效率、質(zhì)量和就醫(yī)費用的變化情況，從村衛(wèi)生室層面反映不同類型鎮(zhèn)村一體化管理的效果，并深入剖析其影響機制，在此基礎上提出針對性建議，為鎮(zhèn)村一體化的持續(xù)發(fā)展提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取重慶市九龍坡、黔江和武隆三個區(qū)(縣)的所有村衛(wèi)生室進行問卷調(diào)查，并在每個區(qū)(縣)抽取一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開展定性訪談或座談。定量調(diào)查了319家村衛(wèi)生室(其中九龍坡47、武隆128，黔江144)，主要內(nèi)容包括村衛(wèi)生室2009—2011年基本情況、人員配置、收支狀況和服務提供情況;定性訪談衛(wèi)生院管理人員、醫(yī)務人員及村醫(yī)共27人，主要了解一體化管理的形式、內(nèi)容以及訪談對象對一體化管理的認知等。

1.2 一體化管理類型劃分

按形態(tài)結(jié)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合分為垂直整合和水平整合，前者旨在擴大服務延伸范圍，增加服務的連續(xù)性，后者旨在發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的作用，降低服務提供成本。［5-6］按聯(lián)結(jié)方式，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合可分為虛擬整合和實體整合，虛擬整合是指在沒有共同持有資產(chǎn)和所有權下分享資源，是一種沒有財務責任、易解散的松散型整合，而實體整合是指服務提供者以資產(chǎn)和所有權整合為基礎，形成一個獨立法人機構(gòu)，對機構(gòu)內(nèi)資源統(tǒng)一管理和調(diào)配。［7-8］本研究中鎮(zhèn)村一體化管理為垂直整合，按照聯(lián)結(jié)程度，又分為完全型、緊密型和松散型三類。

1.3 分析指標

以村醫(yī)日均門診人次數(shù)、慢性病規(guī)范管理率和門診次均費用分別反映村衛(wèi)生室的服務效率、服務質(zhì)量和患者就醫(yī)費用，以此評價鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理對改善農(nóng)村衛(wèi)生服務的作用。

1.4 分析方法

定量數(shù)據(jù)利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)經(jīng)錄入、核查和整理后，利用SAS9.2軟件進行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計分析和倍差法來分析不同類型下的村衛(wèi)生室服務情況，評價政策實施效果。倍差法是將調(diào)查樣本分為兩組。一組是政策作用對象即“處理組”，一組是非政策作用對象即“對照組”，計算處理組在政策實施前后觀察指標的變化量，以及對照組在政策實施前后同一指標的變化量。上述兩個變化量的差值(所謂的“倍差值”)，即反應了政策對處理組的凈影響［9］。本文以2010作為政策實施節(jié)點，比較分析實施不同類型一體化管理前后村衛(wèi)生室服務效率、質(zhì)量和就醫(yī)費用等方面變化。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查的319家村衛(wèi)生室中，有 239(74.92%)家實行了鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理，九龍坡、黔江和武隆一體化管理率分別為85.11%、79.69%和67.36%;實行一體化管理的村衛(wèi)生室中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設點的占52.31%，個體辦占28.47%，村辦占10.32%，村與個體聯(lián)合舉辦占 6.41%，其他占2.49%;實行基本藥物制度的有237家，占調(diào)查機構(gòu)總數(shù)的74.29%;2011年村衛(wèi)生室平均總收入為7.86萬元，比2009年增加20.36%，其中，上級補助、醫(yī)療收入和藥品收入分別占17.57%、26.71%和55.72%。在調(diào)查的村衛(wèi)生室中共有367名醫(yī)生，其中16.89%為執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，4.36%擁有大專以上學歷。

表1 一體化管理不同類型的主要做法

2.2 鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理主要類型與特點

抽樣區(qū)縣的鎮(zhèn)村一體化可以分為三類，一是以九龍坡區(qū)為代表的實體整合(完全型)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實行人、財、物全面統(tǒng)一管理，即轉(zhuǎn)變村醫(yī)身份，與鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員實行統(tǒng)一調(diào)配，收支統(tǒng)一核算，鎮(zhèn)村人員工資收入實行統(tǒng)一標準發(fā)放，明確各自職責，相互合作，開展協(xié)同服務;二是以黔江區(qū)為代表的緊密型一體化管理，村醫(yī)身份沒有轉(zhuǎn)變，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人員聘用、財務和服務等方面對村衛(wèi)生室進行深入管理;三是以武隆縣為代表的虛擬整合(松散型)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室僅開展業(yè)務指導，幾乎沒有實質(zhì)性介入(表1)。

2.3 服務效率

2009—2011年，實施和未實施一體化管理的村衛(wèi)生室日均門診人次數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢，且實施組增加幅度大于非實施組，差異具有統(tǒng)計學意義;從不同類型看，完全型和緊密型實施組增加幅度大于非實施組，且完全型組作用更加明顯(表2)。

2.4 服務質(zhì)量

2009—2011年，實施和未實施一體化管理的村衛(wèi)生室慢性病規(guī)范管理率均呈現(xiàn)上升趨勢，且實施組上升幅度大于非實施組，差異具有統(tǒng)計學意義;從不同類型看，完全型實施組增加幅度明顯大于非實施組，而緊密型和松散型實施組增加幅度小于非實施組，差異具有統(tǒng)計學意義(表3)。

表2 不同鎮(zhèn)村一體化管理類型地區(qū)醫(yī)生日均門診人次數(shù)

表3 不同鎮(zhèn)村一體化管理類型地區(qū)慢性病規(guī)范化管理率(%)

2.5 服務費用

2009—2011年，完全型一體化管理的地區(qū)實施組和非實施組的村衛(wèi)生室門診次均費用均呈現(xiàn)下降趨勢，實施組下降幅度明顯大于非實施組，差異有統(tǒng)計學意義;其他兩種類型均呈現(xiàn)上升趨勢，實施組增加幅度小于非實施組，且差異有統(tǒng)計學意義;從三種類型合計情況看，2011年實施組門診次均費用低于2009年，而未實施組則明顯增高，一體化管理在降低就醫(yī)費用方面作用明顯(表4)。

表4 不同鎮(zhèn)村一體化管理類型門診次均費用(元)

3 討論與建議

3.1 鎮(zhèn)村一體化管理的實施能夠有效改善服務效率和質(zhì)量，降低就醫(yī)費用

在行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面，雖然調(diào)研地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所轄村衛(wèi)生室管理程度不一，有的是全面介入，進行實質(zhì)性整合，有的僅是開展業(yè)務指導，但從分析結(jié)果看，與未實施一體化管理的村衛(wèi)生室相比，實施一體化管理的村衛(wèi)生室能夠明顯改善衛(wèi)生服務效率和質(zhì)量，降低就醫(yī)費用，與目前國際上通過加強衛(wèi)生體系整合來提高衛(wèi)生服務公平性、可及性、質(zhì)量和效率的初衷一致［2］。重慶市實施鎮(zhèn)村一體化的效果證明了國家層面推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理決策的正確性，也體現(xiàn)了重慶市“政府主導、整體設計、分步實施”的實施策略，即邊實施，邊探索，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎上全面推開。

3.2 完全型一體化管理在加強農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)底建設、完善補償和激勵機制以及理順鎮(zhèn)村兩級關系方面的作用最為突出

不同類型的一體化管理效果不一，其中完全型在三種類型中作用最為突出。一是加強了農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)底即村衛(wèi)生室的建設。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配鄉(xiāng)村兩級的人員、物資和經(jīng)費的使用，不僅明顯改善了村衛(wèi)生室基礎設施和執(zhí)業(yè)環(huán)境，改變了村衛(wèi)生室原來破舊不堪、以家代室的局面，而且加強了村醫(yī)的技術力量，為村衛(wèi)生室更好地發(fā)揮服務網(wǎng)底功能奠定了良好基礎［10］。二是完善了村醫(yī)的補償機制，保證了村醫(yī)的基本利益。村衛(wèi)生室實行全額預算撥款，與衛(wèi)生院實行統(tǒng)一的績效工資以及以服務數(shù)量、質(zhì)量和滿意度為核心的績效考核，保證了村醫(yī)的基本利益，使村醫(yī)不再以營利為目的，將工作重點放在服務上，從而有利于提高效率和質(zhì)量，控制就醫(yī)費用。三是通過改變村醫(yī)身份完善了基層激勵機制。人的基本需要分為生理、安全、交往歸屬、尊重和自我實現(xiàn)的需要［11］，完善補償機制滿足了村醫(yī)的基本生存需要，而改變村醫(yī)身份則有利于滿足村醫(yī)的團隊歸屬和尊重的需要。長期以來，村醫(yī)以農(nóng)民身份從事衛(wèi)生服務，職業(yè)認同感較低，缺乏團隊歸屬感，培訓、進修以及職稱晉升等職業(yè)發(fā)展機會少，這直接影響其發(fā)揮主觀能動性［12］。四是一體化管理有利于理順鎮(zhèn)村兩級管理，促進協(xié)同服務的開展。在實施一體化管理之前，政府對基層衛(wèi)生投入少，為爭奪市場份額，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間出現(xiàn)不顧質(zhì)量、安全，不分功能定位的惡性競爭，導致醫(yī)療費用增長較快，衛(wèi)生資源浪費嚴重，衛(wèi)生服務質(zhì)量低下，預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務難以開展，衛(wèi)生院的指導職能難以落實。一體化管理將村衛(wèi)生室和衛(wèi)生院聯(lián)結(jié)成為共同利益體，兩者之間由原來的競爭關系轉(zhuǎn)變?yōu)榛锇殛P系，從而有利于服務的協(xié)同開展，如九龍坡區(qū)對鎮(zhèn)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)履行基本公共衛(wèi)生服務項目進行了明確的界定，同時逐步探索出適合農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生團隊服務模式，即鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員劃片與鄉(xiāng)村醫(yī)生組建服務團隊，實行劃片包干責任制管理，保證了服務的廣泛可及，并通過加強監(jiān)管、業(yè)務培訓和指導、考核等措施，促進服務質(zhì)量的提升。

3.3 一體化管理中不同的補償機制對村衛(wèi)生室產(chǎn)生的激勵作用不同

三個調(diào)研區(qū)縣在完善村醫(yī)補償機制方面各有特點，九龍坡對納入鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理的村醫(yī)及其所在的村衛(wèi)生室實行全額預算撥款，村醫(yī)的基本利益得到了保障。由于村醫(yī)的收入與村衛(wèi)生室的經(jīng)濟收入關系弱化，如果相應的激勵與約束機制不夠完善，將可能會產(chǎn)生“大鍋飯”、“干多干少一個樣”的消極影響，因此需要完善績效工資制度與績效考核機制，發(fā)揮正確的行為導向作用。黔江區(qū)和武隆縣主要采取購買服務的做法，醫(yī)生收入來自于基本醫(yī)療收入返還、基本公共衛(wèi)生服務補助和基本藥物“零差率”銷售補助(根據(jù)上一年工作量來核定)，具有較好的激勵作用。但這種補償機制有可能增加誘導服務、村醫(yī)逐利以及對公共衛(wèi)生服務不夠重視等問題，這也可能導致了黔江區(qū)和武隆縣在改善慢病規(guī)范化管理和降低就診費用方面不如九龍坡區(qū)。

3.4 進一步做好鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理的政策建議

將實施實體整合作為鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理的發(fā)展方向，在條件具備的情況下，要逐步提高鎮(zhèn)村一體化程度，從虛擬整合轉(zhuǎn)向?qū)嶓w整合，將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌調(diào)配人力、資金和設施設備，創(chuàng)新服務模式，促進協(xié)同服務，提高衛(wèi)生資源使用效率;高度重視非經(jīng)濟激勵因素，充分尊重村醫(yī)在農(nóng)村基層衛(wèi)生體系中的重要作用，逐步改變村醫(yī)身份，增強職業(yè)認同感和歸屬感，完善村醫(yī)激勵機制;對于將村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)編制實行績效工資的地區(qū)，應合理核定補償標準，完善績效工資制度，促使實現(xiàn)保障和激勵的雙重效果，對于以購買服務作為主要補償方式的地區(qū)，要注意避免產(chǎn)生誘導服務和削弱公共衛(wèi)生服務。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項目的大力支持;感謝重慶市衛(wèi)生局尹祖海副局長，許世芬副巡視員，醫(yī)改辦、政法處、農(nóng)衛(wèi)處、婦社處和藥政處等處室負責人的指導與幫助;感謝抽樣區(qū)縣衛(wèi)生局及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在現(xiàn)場調(diào)研中的協(xié)助與配合;感謝參與調(diào)研的中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

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