牛潤(rùn)嶺 宋長(zhǎng)興 戎亞軍 楊運(yùn)亮 楊利軍 姜博 戚巖 王虹 馬朋羽 宋鐵鷹 宋賀

小兒手術(shù)多因患兒年齡較小不能配合手術(shù)而最終須在全麻下完成，在實(shí)施麻醉時(shí)，常存在靜脈穿刺困難，麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中氣道管理難度大，術(shù)后蘇醒延遲等問(wèn)題。七氟醚具有芳香性氣味，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)時(shí)間短，蘇醒快，且對(duì)氣道刺激性小，目前已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)小兒外科手術(shù)全身麻醉的誘導(dǎo)和維持中。但小兒七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率顯著高于成人，對(duì)手術(shù)效果及蘇醒室醫(yī)護(hù)人員配備等都帶來(lái)了嚴(yán)重的影響［1］。根據(jù)2011年吸入麻醉專家共識(shí)，吸入性麻醉藥物的洗出方式分為濃度遞減發(fā)和低流量洗出法［2］。本研究著重觀察不同七氟醚洗出方式對(duì)于小兒七氟醚全身麻醉行唇腭裂修復(fù)手術(shù)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響，進(jìn)而加以探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1至6月在石家莊市第一醫(yī)院行唇腭裂修復(fù)手術(shù)的患兒60例，年齡1～3歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患兒無(wú)手術(shù)史、術(shù)前常規(guī)行胸部X線透視及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除先心病史、重要臟器功能障礙、濫用藥物及癲癇病史，所有患兒術(shù)前無(wú)明顯呼吸道感染。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患兒在法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)吸入麻醉藥敏感者;(2)智能障礙;(3)急診手術(shù);(4)正在參加其他臨床研究;(5)手術(shù)需要靜脈麻醉來(lái)誘導(dǎo)或維持;或需要吸入和靜脈復(fù)合麻醉;(6)已知或者懷疑患兒對(duì)惡性高熱有易感性。隨機(jī)分為濃度遞減洗出法組(N組)和低流量洗出法組(D組)，每組30例。2組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較n=30，±s

表1 2組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較n=30，±s

D組2.3±0.9 11.6±3.6 103±36

1.2 麻醉方法 所有患兒均于手術(shù)當(dāng)日早晨、禁水4 h，禁食6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品1.01 mg/kg?；純喝胧液箅姛崽罕仄脚P，合作性欠佳小兒采用坐位，連接監(jiān)測(cè)，血壓、脈搏、SpO2、呼吸，每5分鐘記錄1次。麻醉誘導(dǎo)采用潮氣量法，Ohmeda 7100麻醉機(jī)，Ohmeda Tec7七氟醚專用揮發(fā)器。誘導(dǎo)方法：麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，置APL閥于開(kāi)放位，調(diào)節(jié)打開(kāi)蒸發(fā)器，起始刻度為8%，回路預(yù)充。選擇合適的面罩給患兒吸人七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失下頜松弛后，經(jīng)口異型管氣管插管。行VCV通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率20～30次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在 35～45 mm Hg;手術(shù)開(kāi)始即調(diào)整吸入濃度至2.5%(1MAC)，根據(jù)患兒生命體征調(diào)整吸入濃度，穩(wěn)定吸入七氟醚在0.8～1.2 MAC，氧流量2 L/min維持麻醉。

處理方法：濃度遞減洗出法(N組)：手術(shù)結(jié)束前30 min，降低吸入麻醉藥濃度(維持在0.5 MAC左右)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入麻醉藥，同時(shí)增加新鮮氣流量8 L/min，加快七氟醚的洗出。低流量洗出法(D組)：手術(shù)結(jié)束前約30 min，關(guān)閉蒸發(fā)器，同時(shí)降低新鮮氣體流量至0.5 L/min，直至外科縫皮時(shí)方增加新鮮氣體流量至4 L/min加快七氟醚的洗出。

手術(shù)結(jié)束后當(dāng)自主呼吸潮氣量＞8 ml/kg、血氧飽和度(SpO2)＞98%、吞咽反射恢復(fù)后吸痰拔管，送入PACU。待改良Aldrete評(píng)分(用于評(píng)估患者在蘇醒期的狀態(tài)，把患者在五方面評(píng)為0～2分：活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)水平和體溫。最高分為10分)≥9分，停吸氧5 min以上且SpO2＞95%轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒年齡、體重，記錄排醚開(kāi)始10 min后的患兒的MAP、心率。記錄各組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間(患兒從手術(shù)結(jié)束到呼喚其睜眼的時(shí)間)、拔管時(shí)間(患兒從手術(shù)結(jié)束到拔出氣管插管的時(shí)間)。觀察并記錄拔管后每5分鐘直至清醒后20 min時(shí)的躁動(dòng)評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，對(duì)比最高躁動(dòng)評(píng)分。記錄術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率和躁動(dòng)程度。術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率及發(fā)生程度［3］：0分：嗜睡、呼吸不醒;1分：清醒、安靜、合作;2分：哭鬧，需要安撫;3分：煩躁、哭鬧嚴(yán)重、不能安撫，但不需要制動(dòng);4分：煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動(dòng)。其中≥2分為躁動(dòng)陽(yáng)性，2分為輕度躁動(dòng)，3分為中度躁動(dòng)，4分為重度躁動(dòng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［4］：1分：患兒清醒、焦慮而躁動(dòng)不安;2分：患兒配合，有定向力、安靜;3分：患兒嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng);4分：患兒嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷;5分：患兒嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍;6分：患兒嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。術(shù)后隨訪有無(wú)嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒顫、嗝逆、喉痙攣等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后指標(biāo)比較 2組排醚10 min后N組的HR，MAP與D組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組的蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、排醚10 min后HR、MAP比較n=30，±s

表2 2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、排醚10 min后HR、MAP比較n=30，±s

注：與D組比較，*P ＜0.05

N 組 6.7 ±2.3 7.8 ±2.1 98 ±18* 64 ±10*D組6.9 ±1.8 8.1 ±1.8 83 ±15 50 ±12

2.2 術(shù)后躁動(dòng)情況 D組蘇醒期輕度躁動(dòng)多見(jiàn)，N組患者輕、中、重度躁動(dòng)發(fā)生率均較高，D組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)程度與N組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況 n=30，例(%)

2.3 2組術(shù)后Ramsay比較 術(shù)后Ramsay評(píng)分2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒拔管后Ramsay評(píng)分比較n=30，±s

表4 2組患兒拔管后Ramsay評(píng)分比較n=30，±s

組D組4.3 ±0.5 3.6 ±0.4 3.4 ±0.4

3 討論

近年來(lái)，七氟醚作為一種新型的吸入麻醉藥物已廣泛應(yīng)用到臨床，其腦血分配系數(shù)僅為1.7，故麻醉誘導(dǎo)和蘇醒非常迅速，對(duì)呼吸道刺激性小，此外其獨(dú)特的芳香氣味，患兒易于接受，可以由父母陪伴進(jìn)入手術(shù)間后直接用七氟醚面罩吸入誘導(dǎo)插管，不用預(yù)先開(kāi)通靜脈，在很大程度上減輕了患兒對(duì)于手術(shù)的恐懼感。在用于4歲以下的患兒時(shí)具有良好的肌松作用，可提供良好的手術(shù)條件［5］。故對(duì)于小兒，特別是嬰幼兒，僅用2%～3%七氟醚進(jìn)行麻醉維持就可以達(dá)到滿意的麻醉效果，避免了應(yīng)用肌松藥和芬太尼等藥物引起的蘇醒延遲，此外研究發(fā)現(xiàn)，使用全憑吸入誘導(dǎo)維持避免阿片類(lèi)藥可使PONV發(fā)生率減少3倍，這對(duì)小兒很有利。

但近年來(lái)通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)小兒七氟醚麻醉易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，而且七氟烷醚吸入時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率越高，有報(bào)道兒童術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率為10% ～67%［6］。此外接受耳鼻喉科及眼科手術(shù)后的小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道，學(xué)齡前小兒(2～5歲)全身麻醉后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于學(xué)齡兒(6～10歲)［8］。更確切地說(shuō)好發(fā)于2～4歲，之所以在這一年齡層次術(shù)后煩躁的發(fā)生率較高，可能是由于不熟悉的環(huán)境加劇了小兒情緒不穩(wěn)定，除此之外，這一年齡段的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要是海馬發(fā)育不成熟也是一個(gè)重要原因［9］。雖然術(shù)后躁動(dòng)大部分為自限性，但會(huì)影響患兒預(yù)后，如增加出血、體動(dòng)掙扎影響縫合線及引流管等，甚至影響治療相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備［10］，因此對(duì)小兒生理及心理的傷害不容忽視，必須對(duì)之采取積極有效的治療措施。

2011年出版的吸入麻醉專家共識(shí)指出，吸入性麻醉的恢復(fù)分為濃度遞減洗出法和低流量洗出法，目前關(guān)于兩種吸入麻醉洗出方法對(duì)于小兒七氟醚麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究中發(fā)現(xiàn)，同樣的麻醉時(shí)間下，濃度遞減法發(fā)生術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的幾率要高于低流量洗出法，原因可能是由于此方法七氟醚洗出過(guò)程中，僅憑單純吸入0.5 MAC的七氟醚麻醉維持，麻醉深度相對(duì)減淺，七氟醚洗出10 min后N組的HR，MAP高于D組(P ＜0.05)，此外N組七氟醚濃度從術(shù)中穩(wěn)定的1 MAC迅速調(diào)整為0.5 MAC，時(shí)間較短，在此期間的不良刺激會(huì)誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)由于七氟醚麻醉蘇醒過(guò)快，中樞恢復(fù)時(shí)間不一，大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被解放，出現(xiàn)中樞局灶敏感化，這種功能完整性的缺失影響患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理能力，在某些有害刺激的作用下，全麻蘇醒期患兒對(duì)不良刺激敏感化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過(guò)度興奮而誘發(fā)躁動(dòng)［11］。而低流量洗出法在整體洗出過(guò)程中麻醉深度適中，并且洗出過(guò)程平穩(wěn)。關(guān)于低流量洗出法躁動(dòng)發(fā)生的原因，可能是由于洗出相對(duì)不充分，在蘇醒期仍有少量殘留藥物殘留是造成術(shù)后躁動(dòng)的主要原因。有研究報(bào)道七氟醚在蘇醒期濃度在0.1～0.2 MAC時(shí)，此階段氣管導(dǎo)管刺激、傷口痛、缺氧、呼吸道梗阻、嘈雜環(huán)境等都可誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生［12］。2組患兒在蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)榭傮w七氟醚吸入時(shí)間較短，兩種方法均能有效排除七氟醚，進(jìn)而達(dá)到拔管及蘇醒所需的最低濃度。

綜上所述，學(xué)齡前兒童在吸入七氟烷全身麻醉下行唇腭裂手術(shù)，采用濃度遞減法洗出七氟醚，易發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)。因此針對(duì)此類(lèi)短小手術(shù)應(yīng)對(duì)其個(gè)性化反合理用藥，復(fù)合多種麻醉方式，尤其避免在七氟醚洗出階段單純吸入麻醉維持，平穩(wěn)充分的洗脫七氟醚，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，以避免造成生理和心理危害。

1 胡蓉，姜虹，朱也森.小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期煩躁的研究進(jìn)展.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，29：598-601.

2 于布為，王國(guó)林，田玉科，等.吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí).國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29：382-385.

3 Welborn LG，Hannallah RS，Norden JM，etal.Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane，desflurane，and halothane in pediatric ambulatory patients.Anesth Analg，1996，83：917-920.

4 Ramsay MA，Savage TM，Simpson BR，etal.Controlled sedation with alphaxalone-alphadlone.Br Med J，1974，2：656-659.

5 王東披，胡瑤琴，胡智勇，等.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用. 臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23：511-512.

6 Silva LM，Braz LG，Módolo NS.Emergence agitation in pediatric anesthesia：current features.J Pediatr(Rio J)，2008，84：107-113.

7 Kuratani N.Emergence agitation in paediatric anesthesia.Masui，2007，56：554-559.

8 Wang HT，Liu JC.The mechanism and therapy of pediatric agitation during anesthetic recovery.Int JAnesth Resus，2007，28：158-161.

9 Martini DR.Commentary：The diagnosis of delirium in pediatric patients.JAm Acad Child Adolesc Psychiatry，2005，44：395.

10 孟志艷，高萍，李軍，等.芬太尼和丙泊酚用于小兒全麻后躁動(dòng)的臨床觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24：2683-2684.

11 盧靜，鄧小明，曾因明.吸入麻醉與術(shù)后躁動(dòng).醫(yī)學(xué)綜述，2007，13：790.

12 孫捷豪，韓寧，吳秀英.七氟醚在兒科麻醉維持中的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8：988-996.