張毓 肖三潮 雷振海 千超

腦外傷是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，尤其是重型腦外傷具有很高的死亡率和致殘率，救治困難，是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的一大難題［1］。目前腦外傷的手術方式主要是骨瓣開顱術清除血腫，但術后仍然有部分患者顱內(nèi)壓明顯升高，嚴重影響了患者的恢復。腰大池持續(xù)引流是一種安全有效的腦脊液引流方法，可以快速降低顱內(nèi)壓。我院采用腰大池持續(xù)引流輔助治療重型腦外傷，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2007年12月至2010年12月重型顱腦腦外傷患者68例，其中男43例，女25例;年齡18～59歲，平均年齡(36±7)歲;腦外傷原因：47例為交通事故所致，13例為高處墜落傷，8例為打擊傷;入院后根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分，輕度13例，中度39例，重度17例;CT檢查結(jié)果示：硬膜外血腫18例，腦挫裂傷23例，蛛網(wǎng)膜出血者16例，硬膜下血腫者11例;中線偏移＜1 cm者27例，1～2 cm者41例。入院后嚴密觀察病情，給予對癥支持治療，行相關檢查了解有無手術禁忌證。研究內(nèi)容經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。根據(jù)入院順序隨機分為觀察組和對照組，每組34例，2組患者年齡、性別比、外傷原因、嚴重程度等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組入院后根據(jù)受傷情況行開顱血腫清除減壓術等，術后常規(guī)給予脫水降顱壓、止血、抗感染、營養(yǎng)支持、改善腦循環(huán)等對癥支持治療。觀察組在對照組治療的基礎上行腰大池持續(xù)引流術，術前30 min快速遞靜脈滴注甘露醇250 ml降顱壓，腦脊液壓力恢復正常后可進行引流術。患者取髖屈膝側(cè)臥位，穿刺點選在L3～L5椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾后利多卡因局部麻醉，用硬膜外穿刺針穿刺，達到4～6 cm深度后見腦脊液流出，將引流管送入腰大池內(nèi)，觀察腦脊液流出后，拔出套管針，接引流袋緩慢引流，無菌紗布和膠布固定。定期對腦脊液做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效抗生素治療。一般引流7～10 d。

1.3 觀察指標 治療前后對患者進行GCS評分，比較2組患者術后并發(fā)癥。

1.4 療效評價 根據(jù)GCS評分的變化評價，顯效：治療后GCS評分增加3分及以上;有效：治療后GCS評分增加1～2分;無效：治療后GCS評分無變化或患者死亡［2］。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者性別比、年齡、外傷原因和嚴重程度等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=34，例

2.2 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為94.1%，對照組為73.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.904，P=0.048)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 n=34，例(%)

2.3 2組患者并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.6%，對照組為47.1%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.322，P=0.021)。見表 3。

表3 2組患者并發(fā)癥比較 n=34，例

3 討論

隨著交通業(yè)的發(fā)展等因素，顱腦外傷的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，其中重型顱腦損傷占腦外傷的13.0%～21.0%。重型腦外傷時，由于涉及的器官和系統(tǒng)較多，病情復雜容易變化，患者死亡率高。顱腦損傷多合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，血性腦脊液中血管活性物質(zhì)容易引起腦血管痙攣，導致腦缺血缺氧、腦水腫甚至梗死。血性腦脊液還容易形成血凝塊堵塞腦脊液的循環(huán)，引起腦積水。去骨瓣減壓血腫清除術是治療腦外傷的主要手術方法，但其術后效果并不理想，病死率高達40% ～50%［3］。因此，在積極搶救重型腦外傷患者的同時，對顱內(nèi)壓的增高進行有效地控制，對顱腦損傷患者的預后具有重要意義。

目前降低顱內(nèi)壓的方法除靜脈注射甘露醇、山梨醇等藥物進行脫水外，還有低溫療法、腦脊液體外引流和輔助過度換氣等。腦脊液體外引流是快速有效的降低顱內(nèi)壓的方法，而且可以監(jiān)測顱內(nèi)壓并根據(jù)病情調(diào)整引流量。姚益群等［4］發(fā)現(xiàn)，在開顱手術前行腦室引流，可以快速有效地降低顱內(nèi)壓，改善患者的預后。李柏勝等［5］發(fā)現(xiàn)，采用椎管引流可以有效防止顱腦外傷患者慢性腦積水的發(fā)生。腰大池持續(xù)引流是從腰大池穿刺置管持續(xù)引流腦脊液的方法，具有微創(chuàng)、穩(wěn)定、充分引流等優(yōu)點，在術中和術后均有良好的效果。范仕兵等［6］發(fā)現(xiàn)，早期采用腰大池持續(xù)外引流術治療創(chuàng)傷引起的蛛網(wǎng)膜下隙出血患者，不僅能提高患者治愈率，而且可以減少腦梗死和腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究在重型腦外傷患者去骨瓣血腫清除術后采用腰大池持續(xù)引流輔助治療，結(jié)果顯示觀察組有效率為94.1%，顯著高于對照組的73.5%，差異有統(tǒng)計學意義，表明腰大池持續(xù)引流可以提高重型腦外傷患者的療效;觀察2組患者術后的并發(fā)癥也發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示腰大池持續(xù)引流可以減少患者的術后并發(fā)癥。

1 王勝利.重型腦外傷患者的臨床治療與觀察.中國醫(yī)藥指南，2012，10：102-103.

2 Tomosvári A，Mencser Z，F(xiàn)utóJ，et al.Preliminary experience with controlled lumbar drainage in medically refractory intracranial hypertension.Orv Hetil，2005，146：159-164.

3 熊立芳，張獻科.標準大骨瓣開顱血腫清除術治療重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷29例臨床分析.中國當代醫(yī)藥，2012，19：242-243.

4 姚益群，劉莉萍，傅丹，等.急診腦室引流并鉆孔減壓治療外傷性后顱窩血腫致枕骨大孔疝.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17：45-46.

5 李柏勝，陳永群.椎管引流防止顱腦外傷后慢性腦積水的研究.河南外科學雜志，2006，12：27-28.

6 范仕兵，劉明東，李驥.腰大池持續(xù)引流在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血中的應用.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12：470-472.