郭伶俐 宋高武 張玉敏 王廷炎

（1.河南省桐柏縣第二人民醫(yī)院 河南 桐柏 474750；2.河南省焦作市第二人民醫(yī)院 河南 焦作 454000）

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)多器官肉芽腫性疾病，90%患者有不同程度的肺浸潤，累及肺部和縱膈的結(jié)節(jié)病又稱胸內(nèi)結(jié)節(jié)病，因為其起病隱匿，缺乏特異性臨床癥狀和體征，又由于其發(fā)病率較低，極易導(dǎo)致漏診、誤診及誤治?，F(xiàn)將我院2000年～2010年有完整資料并經(jīng)病理證實的以肺部癥狀為主要表現(xiàn)的11例胸內(nèi)結(jié)節(jié)病報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組11例胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者，男3例，女8例，年齡26～65歲，平均41.3歲。確診時病程2周至3年，平均4.6個月。

1.2 臨床表現(xiàn)：11例患者中，以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)者7例，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽，咳痰、心慌、氣短、痰中帶血絲，常規(guī)體檢由X線影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)4例。全身癥狀主要有低熱，乏力，盜汗，體重減輕，食欲減退，關(guān)節(jié)酸痛等。11例胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的臨床特征見表1。

表1 11例胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的臨床特征

1.3 胸部放射線影像學(xué)檢查

1.3.1 胸部放射線影像學(xué)檢查分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，根據(jù)X線胸片對結(jié)節(jié)病分5期，以Ⅰ期和II期為常見。0期：肺部X線檢查陰性，肺部清晰。Ⅰ期 兩側(cè)肺門和（或）縱膈淋巴結(jié)腫大，常伴右主支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常。Ⅱ期肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影。Ⅲ期 僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期 肺纖維化、肺大皰和肺囊腫的改變。CT（尤其是HRCT）更能準(zhǔn)確的估計結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)腫大通常無融合和壞死，也不侵犯臨近器官，有助于與淋巴瘤、淋巴結(jié)核等疾病鑒別。

1.3.2 根據(jù)胸部放射線影像學(xué)檢查分期標(biāo)準(zhǔn)，本組11例患者中，Ⅰ期7例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。

1.4 實驗室檢查：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）檢測，11例患者中SACE檢測值為49＋14U／L，（正常值33＋－10U／L），其中6例＞正常值，5例＜正常值。6例行支氣管肺泡灌洗（BALF）細(xì)胞學(xué)檢查，淋巴細(xì)胞比例升高者4例，BALF檢查中，T細(xì)胞亞群CD4／CD8比例＞1.5%3例，PPD試驗8例陰性，3例弱陽性。ESR升高者4例。

1.5 組織病理學(xué)檢查：結(jié)節(jié)病的主要病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為以類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的非干酪性肉芽腫改變，抗酸染色陰性，因此對可疑患者應(yīng)爭取活檢以獲得病理學(xué)證據(jù)。本組診為增殖性肺結(jié)核3例，診為肺癌2例，診為淋巴瘤3例，診為結(jié)節(jié)病僅3例。

1.6 誤診情況：11例中誤診為肺癌2例，誤診為淋巴瘤2例，誤診為肺結(jié)核3例，誤診率為64%。

2 治療方法

2.1 用藥方法：結(jié)節(jié)病主要用潑尼松治療，開始可每日40～60mg，此后每月從日總量減少10mg，大約4～6個月時，減為5～10mg維持治療一年以上。如對潑尼松不能耐受，可換用免疫抑制劑如甲氨蝶呤，環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤或雷公藤多苷治療，在治療過程中，要密切觀察患者的病情變化，及時觀察并處理由此引起的不良反應(yīng)。本組患者均用潑尼松治療，取得了較好的效果，未發(fā)生糖尿病，股骨頭壞死，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 典型病例介紹：某女氏，36歲，以咳嗽、心慌、悶氣，兩下肢水腫七天為主訴入院，七天前，勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，吐少量白粘痰，并心慌、悶氣，稍活動即感心慌、氣短，服用復(fù)方甘草片，頭孢氨芐治療，上述癥狀未能緩解，并出現(xiàn)兩下肢水腫，前來住院診治。體格檢查：T.36.8℃P 98bpm R 28bpm BP110／78mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴結(jié)不腫大，口唇輕度紫紺，咽不充血，扁桃體不腫大，兩肺呼吸音減弱，兩下肺可聞及少許濕羅音，心界不大，心率98bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腹軟，無壓痛，肝上界右鎖骨中線第5肋間，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常，兩下肢踝關(guān)節(jié)上6cm以下可見指凹性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)?；炑Ｒ?guī) WBC 7.8×109／L，HB 120×109／L BPC 265×109／L，ESR 21mm／H，肝功能、腎功能均正常，血糖5.6mmol／L，心電圖正常，胸部X線片示兩肺占位性病變，腹部彩超示肝膽胰脾、雙腎均正常，胸部CT示兩肺占位性病變，兩肺門、隆突下、主動脈旁見多個淋巴結(jié)腫大，輕度強化，肺癌可能性大。入院后給予氧療，抗生素，鎮(zhèn)咳、祛痰、強心、利尿、平喘治療，患者咳嗽咳痰、心慌悶氣及兩下肢水腫減輕。入院后3天，在CT引導(dǎo)下，行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理組織學(xué)檢查報告為肺結(jié)核，為進(jìn)一步確診，再次將此病理片送上級醫(yī)院請專家會診，專家會診意見為典型的增殖性結(jié)核病，按照專家的意見，行抗結(jié)核治療，服藥一周后，患者出現(xiàn)藥物過敏，全身出現(xiàn)丘疹樣皮疹，瘙癢難耐，隨即轉(zhuǎn)某國家級醫(yī)院診治，按結(jié)核住院治療30余天，復(fù)查胸部CT，患者肺部及縱膈淋巴結(jié)病變未見任何好轉(zhuǎn)。后經(jīng)我院醫(yī)師會診討論，患者應(yīng)該為肺部結(jié)節(jié)病，停用抗結(jié)核藥物，改用潑尼松治療，潑尼松50mg，每日早晨頓服，治療一個月復(fù)查胸部CT顯示，肺部及縱膈淋巴結(jié)病變減少60%，治療二個月復(fù)查，CT顯示兩肺紋理清晰，縱膈未見淋巴結(jié)腫大，將潑尼松每4周減日總量10mg，逐漸將潑尼松減為每日5～10mg維持治療，停藥后6個月復(fù)查胸部CT無異常發(fā)現(xiàn)，患者可正常參加工作，總共療程12個月后停藥觀察，追蹤隨訪12年，患者一切正常，未訴不適。

3 討論

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)多器官肉芽腫性疾病，以非干酪性肉芽腫表現(xiàn)為病理特征，全身多個臟器均可受累，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)90%以上患者有肺、縱膈淋巴結(jié)、肺內(nèi)結(jié)節(jié)，肺實質(zhì)受累，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診為肺結(jié)核、淋巴瘤、肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌等，從而導(dǎo)致誤診誤治。因此胸部CT和胸片是發(fā)現(xiàn)和診斷結(jié)節(jié)病的主要手段。⑵結(jié)節(jié)病的診斷主要依靠病理學(xué)檢查，病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為以類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的非干酪性肉芽腫改變，抗酸染色陰性，因此對可疑患者應(yīng)爭取活檢以獲得病理學(xué)證據(jù)。

結(jié)節(jié)病的發(fā)病機制尚不明確，可能是致病因素與機體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互作用的結(jié)果，細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂可能參與了結(jié)節(jié)病的發(fā)病過程。炎癥反應(yīng)的始動、類上皮結(jié)節(jié)的形成和肺纖維化的過程，與多種炎癥細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的活化與釋放有關(guān)。致病因素可能首先激活肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞和T輔助細(xì)胞（CD4－）。被激活的上述細(xì)胞釋放IFN－Y，TNF－a及白細(xì)胞介素－1（IL－1），IL－12，IL－18等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，趨化和激活淋巴細(xì)胞，啟動一系列的細(xì)胞免疫和體液免疫異常。被激活的淋巴細(xì)胞可以釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白，促進(jìn)單核細(xì)胞的聚集。隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而由巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子（granuloma－inciting factor）等的作用下，逐漸形成非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫。 結(jié)節(jié)病的病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫。肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，而無干酪樣病變。［3］

結(jié)節(jié)病的常見誤診原因可能是：（1）由于其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，臨床醫(yī)生對結(jié)節(jié)病認(rèn)識不足，在我國因為結(jié)核病多見而結(jié)節(jié)病少見，由于結(jié)節(jié)病與結(jié)核病均屬全身性疾病，好發(fā)于青壯年，與結(jié)核病的年齡分布相同，都是緩慢起病，常侵犯肺部和胸內(nèi)淋巴結(jié)，都可以引起低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血，胸悶氣短及淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，極易誤診。（2）結(jié)核病早期與結(jié)節(jié)病的病理學(xué)改變相似，結(jié)節(jié)病的常規(guī)病理組織學(xué)表現(xiàn)是非特異性，非干酪樣壞死性類上皮細(xì)胞肉芽腫，肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，而無干酪樣病變。而肺部結(jié)核病，特別是浸潤性，增殖性結(jié)核病，在未形成干酪性壞死病變時，在病理組織學(xué)的表現(xiàn)方面極易與結(jié)節(jié)病相混淆。只有在結(jié)核菌陽性時，才易于與結(jié)節(jié)病相鑒別。（4）結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)檢查均無顯著性特點，其與肺癌、肺結(jié)核、肺部淋巴瘤，縱膈腫瘤，肺間質(zhì)纖維化和肺炎的表現(xiàn)相類似，但胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的典型X線表現(xiàn)為兩側(cè)肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)形如馬鈴薯狀，單側(cè)淋巴結(jié)腫大較少見，且被認(rèn)為是老年結(jié)節(jié)病的特征之一［4］，而結(jié)核病淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，而雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大僅為0.8%。［4］如果鑒別困難，胸部增強CT或腫塊穿刺活檢有助于鑒別和確診定診斷。1974年，Liberman發(fā)現(xiàn)［5］，活動性結(jié)節(jié)病患者的血液中SACE含量增加，［4］SACE是一種膜結(jié)合蛋白，可能來自淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)病肉芽腫的上皮細(xì)胞，也有人認(rèn)為來自肺上皮樣細(xì)胞，大約60%的結(jié)節(jié)病患者升高。所以對可疑患者可進(jìn)行SACE的動態(tài)監(jiān)測，如果升高，可提示結(jié)節(jié)病的診斷，但要注意SACE不高，也不能排除結(jié)節(jié)病的診斷。

由于結(jié)節(jié)病在我國發(fā)病率較低，癥狀缺乏特異性，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，極易與肺結(jié)核、胸部淋巴瘤、縱膈腫瘤、肺癌和肺炎相混淆，因此，臨床醫(yī)師要充分提高對結(jié)節(jié)病的認(rèn)識，尤其是結(jié)合影像學(xué)檢查、實驗室檢查和病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，及時做出正確的診斷和及時治療，對高度懷疑結(jié)核病，又不能除外結(jié)節(jié)病的患者，在潑尼松治療的基礎(chǔ)上，可并有抗結(jié)核治療。

［1］結(jié)節(jié)病學(xué)組。結(jié)節(jié)病診斷及治療方案。中華結(jié)核和呼吸病雜志（J），1994，（1）：9

［2］劉青，62例結(jié)節(jié)病的診斷與治療。臨床薈萃。2005，20（8）：447－448

［3］陸再英，鐘南山。主編。內(nèi)科學(xué)，第7版，2008，01：106～109

［4］馬奎，等結(jié)節(jié)病X線診斷的幾個問題探討，中華結(jié)核和呼吸病雜志，1991，14（1）

［5］Liberman j.A new confirmation test for sarcoidsis seyum angiotensin conrertin enzyme：effect of steroids and chronic lung dsease.Am Rer Respir Dis，1974；109：743