郭艷華 宓士軍 宋晴

類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是全身性結(jié)締組織病，累及全身關(guān)節(jié)，可引起進行性、不可逆性關(guān)節(jié)損傷，膝關(guān)節(jié)是最常被累及的大關(guān)節(jié);早期關(guān)節(jié)的病理改變以滑膜炎為主，滑膜積液、水腫和增殖及所伴隨的關(guān)節(jié)囊增厚，關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生是引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的主要原因［1］。并且該病是慢性、進行性、侵蝕性疾病，如治療不適當，病情逐漸加重發(fā)展，造成關(guān)節(jié)進行性破壞、畸形和功能喪失等。隨著新治療方法的出現(xiàn)，早期治療可有效防止繼發(fā)于RA的嚴重殘疾，因此，對RA的早期診斷成為關(guān)鍵問題［2］?；さ母淖儽徽J為是大多數(shù)RA早期出現(xiàn)的改變，早期發(fā)現(xiàn)和控制滑膜病變可以減少進一步殘疾的發(fā)生;超聲對關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷價值已得到認可。本研究采用超聲檢查結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果與RA進行相關(guān)性分析，為臨床早期診斷RA提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年12月住院的RA伴有膝關(guān)節(jié)損害患者60例，男16例，女44例;年齡30～62歲，平均年齡(46±9)歲;病程8～70個月，平均(26±10)個月。共有92個膝關(guān)節(jié)病變，研究時選擇最為嚴重側(cè)進行測量，均符合1987年美國風濕學(xué)會分類標準［3］。

1.2 方法 RA治療方案：應(yīng)用美諾芬(非甾體類抗炎藥)、柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤(免疫抑制劑)和氫化可的松(糖皮質(zhì)激素)，局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液進行抽吸沖洗，并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和得寶松。患者治療前和治療后均行超聲檢查，檢查使用Philips HDI5000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。應(yīng)注意選用骨骼肌肉低速血流條件，脈沖多普勒取樣容積為1 mm增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪音信號，聲束與血流夾角小于60°患者取坐位，充分暴露下肢、屈膝，每個對象掃查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，對每個膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面及髕上囊進行掃查，注意勿擠壓髕上囊。檢查的主要內(nèi)容，包括髕上囊積液厚度、滑膜厚度、滑膜動脈、髕上囊滑膜動脈的阻力指數(shù)(RI)、股骨內(nèi)髁軟骨厚度、股骨外髁軟骨厚度、滑膜血流分級情況、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用非參秩和Mann-Whitney U檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA治療前后超聲與血清檢測指標比較分析 治療后的髕上囊積液厚度、滑膜厚度、紅細胞沉降率、CRP均有明顯的減輕或改善，而滑膜動脈有所擴大。

表1 治療前后各指標比較n=60，±s

表1 治療前后各指標比較n=60，±s

滑膜動脈RI 0.58±0.15 0.96±0.25 -10.096 0.000股骨內(nèi)髁軟骨厚度(mm) 0.9±0.4 1.0±0.4 -0.808 0.420股骨外髁軟骨厚度(mm) 1.3±0.4 1.4±0.3 -1.160 0.248 ESR組(mm/h) 46±12 24±10 10.927 0.000 CRP組(μg/ml)48±13 15±10 16.162 0.000

2.2 RA治療前后滑膜內(nèi)血流分級比較 根據(jù)超聲檢查結(jié)果將滑膜內(nèi)血流情況分為4個等級：0級，無彩色血流信號;Ⅰ級，少數(shù)點狀血流信號;Ⅱ級，較多的短線及點狀血信號;Ⅲ級，豐富的樹枝狀及其網(wǎng)絡(luò)狀血流信號。治療后滑膜內(nèi)血流分級明顯減輕(Z=-7.069，P ＜0.01)。

2.3 治療前后超聲檢查結(jié)果與血清炎性指標相關(guān)性分析 髕上囊積液厚度前后差值與ESR差值(r=0.685，P＜0.01)，髕上囊積液厚度前后差值與CRP差值(r=0.728，P＜0.01)，滑膜厚度前后差值與ESR差值(r=0.643，P＜0.01)，滑膜厚度前后差值與CRP差值(r=0.709，P＜0.01)，其他指標之間無明顯線性相關(guān)。

表2 RA治療前后滑膜內(nèi)血流分級比較 n=60，例

3 討論

當前對RA診斷的依據(jù)多數(shù)依據(jù)美國1987年制定的分類標準進行，但該方法缺乏特異性的診斷方法，盡管該標準可使大部分患者確診，但不少患者處于中晚期，而且容易遺漏部分早期或者不典型的患者，不利于RA的早期診斷和及時治療。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲、X線、MRI、CT等在關(guān)節(jié)疾病診斷中的日益普及，取得了較為滿意的治療效果［4，5］。超聲以無電離輻射、價格廉、易于操作等優(yōu)點已逐漸應(yīng)用于臨床，其在評價RA患者的病程發(fā)展方面的作用越來越受到重視，它可以顯示滑膜的增厚、滑膜表面不光滑和滑膜向腔內(nèi)絨毛狀突起，以及關(guān)節(jié)積液的液性暗區(qū)、滑膜血管異常增殖在高頻超聲中的低速血流信號，并且可判斷腱鞘的改變。有研究顯示，超聲和MRI在診斷RA上具有較高的一致性［6］。此外，在超聲的引導(dǎo)下還可以行關(guān)節(jié)腔、滑膜囊和腱鞘的穿刺，進行關(guān)節(jié)積液的引流和藥物注射。血管內(nèi)的血流信號，可用彩色、能量和頻譜多普勒及超聲成像技術(shù)來觀察，在RA進展期，彩色多普勒顯示其滑膜內(nèi)血流信號增多，經(jīng)治療后血流信號明顯減少［7］。

超聲對于髕上囊積液和滑膜的觀察。髕上囊位于股四頭肌肌腱與股骨前方的脂肪墊之間，與關(guān)節(jié)腔相通。RA患者發(fā)生關(guān)節(jié)腔的比例較高，超聲結(jié)果顯示髕上囊內(nèi)液性暗區(qū)。本研究結(jié)果顯示，治療后髕上囊積液厚度明顯低于治療前。正?；し譃檫吔鐚雍椭С謱樱琑A的急性期主要表現(xiàn)為滲出和炎性細胞浸潤、滑膜下層有小血管擴張，慢性期滑膜變得肥厚，形成很多絨毛，具有很大的破壞性，滑膜血管的血管化作用對它的侵襲性和破壞性起到?jīng)Q定性作用，與RA疾病活躍性密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，RA活躍期，滑膜明顯增厚，以低回聲為主，和積液之間有明顯的界線，滑膜厚薄不均勻，腔面毛糙不平滑，可看到絨毛狀結(jié)構(gòu)向積液的滑膜腔內(nèi)突起;治療后滑膜厚度明顯減輕，而滑膜動脈指數(shù)增大。對于血管內(nèi)的血流信號，可利用彩色、能量和頻譜多普勒以及超聲造影技術(shù)進行觀察，在RA的活躍期，彩色多普勒顯示RA滑膜內(nèi)血流信號明顯增多，而在正?；?nèi)均未發(fā)現(xiàn)血流信號，但RA滑膜病變多數(shù)可看到血流信號，部分病歷的滑膜血流信號尤其豐富。RA病例經(jīng)治療后，滑膜內(nèi)的血流信號明顯減少;對于滑膜動脈的RI，治療后RI與治療前相比明顯增高，這可能是由于治療前滑膜動脈擴張，而治療后動脈收縮所導(dǎo)致［8］。治療前后髕上囊積液、滑膜厚度差值與血清炎性指標(ESR、CRP)前后差值的存在密切的線性相關(guān)。

綜上所述，隨著高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是高頻二維超聲與彩色多普勒及能量多普勒超聲的有效結(jié)合。超聲能較為準確地測量類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、滑膜動脈指數(shù)以及軟骨的病變情況，尤其是前兩者還與血清炎性指標密切相關(guān)，在早期診斷RA、評價其病程發(fā)展以及治療效果等方面已越來越為廣大臨床工作者所重視，其以價格廉、無輻射、易于操作等諸多優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

1 胡汝賢，易永忠，夏潤生，等.高頻彩色多普勒超聲對類風濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變檢查的應(yīng)用價值.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，11：136-138.

2 陳新娟，吳勝勇.早期類風濕性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)研究進展.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2008，31：138-141.

3 Ammett FC，Edworthy SM，Bloch DA，el al.The A m erican R heum atism A ssociation，1987 revised criteria for the classificartion of rheum atoid arthritis.Rthritis R heum，1988，31：314.

4 Jensen T，Hanson M，Jensen KE，et al.Comparison of dual X-ray absorptiometry(DXA)，digital X-my radiogrammetry(DXR)，and conventional radiographs in the evaluation of osteuporosis and bone erosions in patients with rheumatoid arthritis.Scund JRheumatol，2005，34：27-33.

5 Wieners G，Detert J，Streitparth F，et al.HiSh-resolution MRl of the wrist and finger joints in patients with rheumatoid arthritis：comparison of 1.5 Tesla and 3.0 Tesla.Eur Radiol，2007，17：2176-2182.

6 Magarelli N，Guglielmi G，Di Matteo L，et al.Diagnostic utility of anechocontrast agent in patients with synovitis using power Doppler ultrasound：a preliminary study with comparison to contrast-enhanced MRI.Eur Radiol，2001，11：1039-1046.

7 Fahetti P，F(xiàn)rediani B，Acciai C，el al.Ultrasonography and magnetic resooance imaging of heel fat pad inflammatory-oedematous lesions in rheumatoid arthritis.Seand JRheumatol，2006，35：454-458.

8 Terslev L，Torp-Pedersen S，Qvistgard E，et al.Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints.Rheum Dis，2004，63：644-648.