陳 蕊

(商丘市第四人民醫(yī)院皮膚科 河南商丘 476100)

雙相性真菌馬爾尼菲青霉菌(Penicillium marneffei，PM)能在免疫功能低下的人群中引起深部真菌感染，其在不同的溫度下表現(xiàn)為不同的時(shí)相，人體的溫度在37℃左右，所以在人體中以酵母相存在。其臨床表現(xiàn)一般為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮損等，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者死亡［1］。本文筆者使用E-test法檢測(cè)了該類真菌的體外藥敏情況，并結(jié)合患者的臨床癥狀選擇了不同的治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下，以期為治療該類疾病提供參考。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料 10例馬爾尼菲青霉感染患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診，有使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑史，出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮損等臨床表現(xiàn)，有1例患者伴HIV感染。

1.2 方法

1.2.1 E-test法:馬爾尼菲青霉菌使用沙堡培養(yǎng)基(SDA)培養(yǎng)，在無(wú)菌環(huán)境下，用無(wú)菌棉拭子蘸取酵母相馬爾尼菲青霉菌懸液涂布于新鮮配制的SDA培養(yǎng)基上，待其自然風(fēng)干，用鑷子將氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B的這4種E-test試紙條放置于培養(yǎng)基上，在37 ℃下培養(yǎng)［2］。

1.2.2 MIC值的判斷:于接種后48 h密切觀察，持續(xù)一周，抑菌環(huán)與試紙條刻度交界處即為MIC值［3］。

1.2.3 治療方法:4例局限性馬爾尼菲青霉菌病經(jīng)口服伊曲康唑或酮康唑治療0.5～1 a;5例播散性馬爾尼菲青霉菌病經(jīng)兩性霉素B+氟康唑+伊曲康唑治療;有1例馬爾尼菲青霉菌病合并HIV感染，經(jīng)兩性霉素B+氟康唑+伊曲康唑治療［3］。

1.3 臨床治療效果判定 ①治愈:患者馬爾尼菲青霉菌培養(yǎng)為陰性，臨床癥狀消失，定期隨訪無(wú)復(fù)發(fā);②好轉(zhuǎn):患者馬爾尼菲青霉菌培養(yǎng)為陰性，發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮損等臨床癥狀消失;③無(wú)效:患者馬爾尼菲青霉菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，臨床癥狀無(wú)變化或出現(xiàn)惡化;④復(fù)發(fā):治療好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)馬爾尼菲青霉?。?］。

2 結(jié)果

馬爾尼菲青霉感染體外藥敏試驗(yàn)檢測(cè)氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B的MIC值范圍逐一為1.000 ～ 3.500 μg/ml、0.015 ～ 0.200μg/ml、0.002 ～0.280 μg/ml、0.050 ～34.000 μg/ml。4 種抗真菌藥物對(duì)馬爾尼菲青霉酵母相的MIC值數(shù)據(jù)參見表1。有2株對(duì)兩性霉素B耐藥，有1株對(duì)氟康唑耐藥。4例局限性馬爾尼菲青霉菌病經(jīng)口服伊曲康唑或酮康唑治療0.5～1 a后，患者恢復(fù)正常;5例播散性馬爾尼菲青霉菌病經(jīng)兩性霉素B+氟康唑+伊曲康唑治療，有3例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率達(dá)60%;有1例馬爾尼菲青霉菌病合并HIV感染，經(jīng)兩性霉素B+氟康唑+伊曲康唑治療，因并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。

3 討論

當(dāng)患者的免疫力降低后，馬爾尼菲青霉菌侵入人體，其分生孢子被人體內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，如果巨噬細(xì)胞不能使馬爾尼菲青霉菌降解，可出現(xiàn)一系列臨床癥狀的馬爾尼菲青霉菌病。對(duì)于播散性馬爾尼菲青霉菌病因先聯(lián)合使用兩性霉素B和氟康唑，以達(dá)到迅速控制病情的作用，不易一開始就使用口服伊曲康唑治療，因伊曲康唑很難迅速達(dá)到有效的血藥濃度，等病情好轉(zhuǎn)后，可持續(xù)給伊曲康唑治療 0.5 ～1 a［5］。

表1 4種抗真菌藥物對(duì)馬爾尼菲青霉酵母相的MIC值(μg/ml)

由于體內(nèi)外環(huán)境的差異，藥敏實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致體內(nèi)外結(jié)果出現(xiàn)較大差異。體內(nèi)存在藥物不能達(dá)到靶區(qū)域、各種生理生化作用的錯(cuò)綜復(fù)雜性等因素，往往使藥物發(fā)揮不到體外藥敏實(shí)驗(yàn)的效果，所以體外的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果只能為臨床提供參考［6］。筆者結(jié)合患者的臨床癥狀和藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)不同的病情選擇不同的治療方案，取得了有效的疾病控制率。

［1］韋高，吳易，李菊裳.4種抗真菌藥物對(duì)馬爾尼菲青霉感染體外藥敏試驗(yàn)與臨床療效相關(guān)性研究［J］.臨床皮膚科雜志，2005，34(9):577-579.

［2］韋高，萬(wàn)哲，李若瑜.采用微量稀釋法對(duì)雙相馬爾尼菲青霉體外藥敏試驗(yàn)觀察［J］.臨床皮膚科雜志，2004，33(3):168-169.

［3］趙國(guó)慶，冉玉平，向耘.中國(guó)大陸馬爾尼菲青霉病的臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)真菌學(xué)雜志，2007，2(2):68-72.

［4］馬堅(jiān)池，席麗艷，胡永軒.馬爾尼菲青霉病治療進(jìn)展［J］.皮膚性病診療學(xué)雜志，2010，17(1):64-67.

［5］劉棟華，譚升順，梁伶，等.馬爾尼菲青霉菌酵母相生化及藥敏分析［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2006，22(7):552-554.

［6］梁伶，邱實(shí)，韋高，等.酵母相馬爾尼菲青霉菌體外抗真菌藥敏試驗(yàn)研究［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2001，15(4):243-245.