李 魯，潘江峰

（浙江大學(xué)金華醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，浙江 金華 321000）

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤少見(jiàn)，約占胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1]。其中轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌更為少見(jiàn)，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道[2-4]。本文收集本院2001年5月—2011年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的5例胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌病例，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其CT表現(xiàn)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 5例，女4例，男1例，年齡58～75歲，中位年齡72歲。臨床癥狀與體征：上腹脹痛1例，沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀而在原發(fā)腫瘤術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移瘤4例。有高血壓病史1例，糖尿病病史2例。CA19-9、CA125、CEA、AFP 等腫瘤相關(guān)指標(biāo)均位于正常范圍。發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤距原發(fā)腫瘤時(shí)間間隔65～156月，平均 98月。

1.2 方法

檢查前患者禁食4～6 h，掃描前30 min口服水800 mL，掃描前再口服200 mL，充盈胃腸道。CT采用Siemens公司Emotion 16排螺旋CT機(jī)，掃描范圍為膈頂至髂棘水平。先行平掃，然后使用對(duì)比劑碘海醇100mL，注射速率3.0mL蛐s。采用三期增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、大小及部位

本組5例均為多發(fā)病灶 （圖1，2），共14個(gè)病灶，胰頭5個(gè)，胰體6個(gè)，胰尾3個(gè)，其中1例膽囊另見(jiàn)一轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌病灶 （圖2d）。病灶最大徑0.5～5.0 cm，平均 1.9 cm。

2.2 轉(zhuǎn)移病灶的密度及強(qiáng)化方式

轉(zhuǎn)移性病灶呈低密度有5個(gè)，呈等密度9個(gè)；其中2個(gè)大病灶密度不均勻，中心見(jiàn)低密度。增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化（圖 1，2），小病灶（平均 1.2 cm）呈均勻強(qiáng)化，大病灶（平均3.5 cm）呈不均勻強(qiáng)化，中心未見(jiàn)強(qiáng)化（圖1a～1c）；門(mén)脈期下降幅度明顯，病灶與正常胰腺組織密度差別減低；延遲期病灶與正常胰腺組織密度差別進(jìn)一步減低；2例門(mén)脈期及延遲期病灶周?chē)虱h(huán)形包膜樣強(qiáng)化，而中心呈均勻的相對(duì)低密度（圖 2c）。

2.3 轉(zhuǎn)移灶周?chē)闆r

本組病例未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤對(duì)胰周血管有明顯侵犯；胰膽管未見(jiàn)擴(kuò)張；腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；1例膽囊有轉(zhuǎn)移灶。

3 討論

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床可表現(xiàn)為消瘦乏力、貧血、腹部不適及腹部包塊等，但缺乏特異性。多數(shù)為術(shù)后行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組1例為因上腹不適行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，另4例為隨訪復(fù)查影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。至今尚未發(fā)現(xiàn)診斷腎透明細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的特異性腫瘤標(biāo)記物[5]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查為其主要診斷依據(jù)。腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移的方式目前尚不清楚，一種可能是腫瘤侵襲腹膜后淋巴結(jié)，淋巴逆行轉(zhuǎn)移；另一種是腎靜脈瘤栓通過(guò)門(mén)腎靜脈分流，胰腺轉(zhuǎn)移一般不發(fā)生直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤在CT上常表現(xiàn)為3種類(lèi)型：最為常見(jiàn)的是單發(fā)結(jié)節(jié)型（50%～73%）；其次為多發(fā)孤立型（5%～10%）；再次為胰腺?gòu)浡龃笮停?5%～44%）[6]。本組病例為腎透明細(xì)胞癌的胰腺轉(zhuǎn)移，共14個(gè)病灶，均為多發(fā)孤立型。與遲天毅等[7]報(bào)道腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移多發(fā)常見(jiàn)報(bào)道一致。

腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤多是含豐富血供的腫塊，表現(xiàn)為圓形邊界清楚的明顯強(qiáng)化的腫塊，本組病例行CT三期增強(qiáng)掃描，14個(gè)病灶在CT增強(qiáng)動(dòng)脈期上均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，接近鄰近腹腔動(dòng)脈CT值，大病灶中間因壞死未見(jiàn)強(qiáng)化，而呈明顯的周?chē)詮?qiáng)化；門(mén)脈期病灶與正常胰腺組織密度差別減低；延遲期病灶與正常胰腺組織密度差別進(jìn)一步減低；其強(qiáng)化峰值在動(dòng)脈期上，與門(mén)脈期及延遲期相比下降幅度明顯，呈速升速降特征，此與腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化特征相似。因此，對(duì)懷疑為胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，進(jìn)行三期掃描是有必要的，可以更好地顯示病灶及強(qiáng)化特征。其中2例病灶門(mén)脈期及延遲期病灶周?chē)虱h(huán)形包膜樣強(qiáng)化（圖2c），使病灶與周?chē)认俳M織分界明顯，這可能與腎透明細(xì)胞癌常見(jiàn)的假包膜相關(guān)。

胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌常在腎臟原發(fā)腫瘤切除術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間后出現(xiàn)，這是與其它轉(zhuǎn)移性腫瘤的區(qū)別點(diǎn)。Klein等[8]回顧性分析66例胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者，其中腎透明細(xì)胞癌患者的間隔時(shí)間最長(zhǎng)，平均為120月。本組發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移腎透明細(xì)胞癌距原發(fā)腫瘤時(shí)間平均為98月，2例超過(guò)120月。因此，腎透明細(xì)胞癌并行腎切除術(shù)的患者，隨訪時(shí)間應(yīng)在10年以上，以觀察是否有轉(zhuǎn)移。

胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化可區(qū)別于胰腺導(dǎo)管腺癌，后者為乏血供腫瘤，增強(qiáng)后腫塊密度低于胰腺實(shí)質(zhì)。胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌病灶邊緣清楚，本組病例沒(méi)有病灶侵犯胰腺周?chē)?，而原發(fā)胰腺癌往往邊界不清，且常侵犯鄰近血管。本病與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似，鑒別有一定困難，本組中1例有糖尿病病史，增加了鑒別診斷的難度。但胰腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌患者一般都有腎細(xì)胞癌的手術(shù)史，缺乏相關(guān)內(nèi)分泌癥狀及相關(guān)異常血清學(xué)指標(biāo)，且胰腺多發(fā)性病灶有助于轉(zhuǎn)移瘤診斷。如果患者伴有其他部位的病灶時(shí)，更考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。本組1例，除胰腺多發(fā)病灶外膽囊發(fā)現(xiàn)相似病灶（圖2d），更傾向轉(zhuǎn)移性腫瘤。胰腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌尚需與胰腺原發(fā)性透明細(xì)胞癌鑒別。胰腺原發(fā)性透明細(xì)胞癌是一種極其罕見(jiàn)的腫瘤，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)至今只有7例報(bào)道[9]，大部分是通過(guò)尸檢診斷的，且均不伴有其他惡性腫瘤病史。

綜上所述，胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌具有一定的CT特征，常為多發(fā)病灶，增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，呈速升速降特征，且多有腎透明細(xì)胞癌的手術(shù)史，可在發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶多年后出現(xiàn)，大多數(shù)病例可以得出較為明確的影像診斷。最后確診還需依賴(lài)手術(shù)或穿刺，取得病理診斷。

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