賈 懿，詹維偉，張曉曉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

乳腺癌已成為當(dāng)今世界上女性最常見的惡性腫瘤之一[1]。鉬靶檢查是傳統(tǒng)最常用的檢查方法，可降低約20%的乳腺癌死亡率[2]。但鉬靶檢查也存在著明顯的不足，尤其是對年輕致密型的乳腺和哺乳期乳腺的檢查敏感度較差。為了彌補(bǔ)這一不足，有學(xué)者指出，乳腺超聲應(yīng)用于觸診陽性，乳腺攝影異常，及有個人或家族乳腺癌史的致密型乳房的女性中[3]。而乳腺增強(qiáng)磁共振檢查在臨床的應(yīng)用能給腫塊的良惡性評估提供更多的信息和參考[4]。

本文旨在結(jié)合ACR （American College of Radiology）2003 年發(fā)布 的 BI-RADS （Breast imaging and reporting data system）乳腺影像學(xué)圖集包含了第4版乳腺鉬靶X線攝影分冊、第1版乳腺超聲分冊和第1版磁共振成像分冊。在針對臨床最常用的3種乳腺影像學(xué)檢查技術(shù)：超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振檢查的診斷特點(diǎn)結(jié)合BI-RADS分級進(jìn)行探討，對比研究這3種影像學(xué)檢查技術(shù)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年6—12月間入住上海瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心并接受手術(shù)治療的病人中選取術(shù)前完成乳腺超聲、乳腺鉬靶和乳腺增強(qiáng)磁共振檢查的患者共293例，均為女性，共378個病灶。患者平均年齡47.0歲（14～88歲），病灶的平均直徑 16.2 mm（范圍4～43 mm）。所有病灶均獲得石蠟病理結(jié)果。

1.2 儀器

乳腺超聲檢查使用ESAOTE MyLab60或ESAOTE MyLab90超聲診斷儀，配備中心頻率10MHz的寬頻探頭（LA523）；乳腺鉬靶檢查使用GE乳腺鉬靶X線攝片儀；乳腺增強(qiáng)磁共振檢查使用AURORA乳腺專用磁共振掃描儀，并高壓注射造影劑馬根維顯20 mL。

1.3 檢查方法

1.3.1 乳腺超聲檢查

患者取仰臥位，檢查包括乳腺的4個象限 （外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下）、乳頭－乳暈復(fù)合區(qū)、乳腺尾葉這6個部分以及附屬的淋巴結(jié)。對于乳房很松弛的患者，適當(dāng)擠壓探頭以增加探頭與皮膚的接觸。檢查時間 15～30 min/人，平均約 20 min/人。

1.3.2 鉬靶攝片檢查

患者取坐位或立位，將乳房置于攝片臺與壓迫器之間。常規(guī)拍攝雙側(cè)乳房頭足位片和內(nèi)外斜位片。

1.3.3 增強(qiáng)磁共振掃描

增強(qiáng)磁共振檢查使用的是1.5T乳腺專用螺旋系統(tǒng)（Auraro系統(tǒng)）。檢查時，患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂并適當(dāng)固定于線圈之中。使用非共振螺旋成像模式，螺旋脈沖序列。掃描層厚1.1 mm，進(jìn)行平掃加動態(tài)增強(qiáng)掃描共5個回合。平掃后靜脈注射造影劑馬根維顯（0.02 mmol/kg，注射速率2 mL/s），并用20 mL生理鹽水沖洗。

所有靜態(tài)圖像及動態(tài)圖像存入本機(jī)或上傳至影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture archiving and communication systems，PACS）以備做回顧性分析。

1.4 分析方法

由兩名經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生各自在不知病理結(jié)果的前提下對圖像進(jìn)行回顧性分析，并給出BIRADS分級。若定性數(shù)據(jù)出現(xiàn)不一致，由兩人協(xié)商，達(dá)成一致后記錄數(shù)據(jù)資料。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

以2003年的BI-RADS分級指標(biāo)為主要指標(biāo)[5-7]，病灶的靜態(tài)及動態(tài)圖像進(jìn)行回顧性分析并得出病灶的 BI-RADS 級別（圖 1～3）。

所有病例經(jīng)組織學(xué)證實(shí)，以病理石蠟結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。BI-RADS分級2～4a級作為影像學(xué)良性診斷；BI-RADS分級4c～5級作為影像學(xué)惡性診斷。將BIRADS分級4b級作為影像學(xué)良惡性不確定診斷。

1.6 分析內(nèi)容

病灶狀況分為良性或惡性。對比分析超聲、鉬靶、增強(qiáng)磁共振檢查的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性及BI-RADS分級各級的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.7 統(tǒng)計方法

分別統(tǒng)計超聲、鉬靶、增強(qiáng)磁共振檢查的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值（僅計入2～4a級和4c～5級病灶）及BI-RADS分級各級的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。使用The SAS system for Windows V8軟件分別計算以上各項(xiàng)指標(biāo)。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)（χ2）進(jìn)行比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

乳腺腫塊的病理類型：378個乳腺腫塊中惡性腫瘤155個，其中浸潤性導(dǎo)管癌127個，導(dǎo)管內(nèi)癌17個，浸潤性小葉癌3個，黏液癌2個，Paget’s病1個，大汗腺癌1個，其它類型惡性腫瘤4個；良性腫塊223個，其中乳腺病91個，纖維腺瘤108個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤13個，其它類型良性腫塊11個。

乳腺超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊病理類型見表1。

表1 超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)病灶的例數(shù)

2.2 超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振的BI-RADS分級結(jié)果及診斷效能

按照BI-RADS評估指標(biāo)分級后，乳腺超聲、鉬靶和乳腺增強(qiáng)磁共振檢查所得各級的病例數(shù)見表2。

表2 超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振檢查的BI-RADS分級結(jié)果

乳腺超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及各級的陰、陽性預(yù)測值見表3。

表3 超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振檢查的診斷效能

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

3種影像學(xué)檢查方法之間的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值卡方檢驗(yàn)結(jié)果見表4。

表4 超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振檢查的診斷效能卡方檢驗(yàn)

由表4可以看出，超聲和增強(qiáng)磁共振的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測值均顯著高于鉬靶（P＜0.000 1），僅陽性預(yù)測值鉬靶與超聲和增強(qiáng)磁共振無顯著差異。增強(qiáng)磁共振檢查的敏感性顯著高于超聲檢查（P=0.018 9）。超聲檢查的特異性顯著高于增強(qiáng)磁共振（P=0.002 3）。

3 討論

3.1 乳腺超聲

本研究顯示，根據(jù)BI-RADS分級結(jié)果，超聲的敏感性為92.81%，特異性為89.52%，準(zhǔn)確性為90.83%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鉬靶的診斷效能，并且其診斷特異性顯著高于增強(qiáng)磁共振，提示其對良性病灶的診斷在三者中最高。分析原因可能為相對于西方女性，亞洲女性的乳腺致密程度相對較高[8]。而鉬靶篩查乳腺癌的準(zhǔn)確與腺體的致密程度有直接關(guān)系[9]。而高頻超聲在致密腺體中篩查出更多小的、隱蔽的乳腺癌，具有更高的準(zhǔn)確性[10-11]。

3.2 乳腺鉬靶

在本研究中，根據(jù)BI-RADS分級結(jié)果，鉬靶的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性不如超聲和增強(qiáng)磁共振，僅為66.67%，58.20%和60.98%。究其原因可能是由于乳腺鉬靶X線對致密腺體顯影較差，病灶易被掩蓋有關(guān)[12]。

3.3 增強(qiáng)磁共振

本研究表明，根據(jù)BI-RADS分級結(jié)果，乳腺增強(qiáng)磁共振檢查的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為98.55%、78.50%和86.43%，顯著高于鉬靶的診斷效能，而且其診斷敏感性達(dá)到98.55%顯著高于超聲檢查，提示對惡性病灶的診斷在三者中最高。甚至有文獻(xiàn)報道其靈敏度可接近100%[13]。如此高的診斷敏感性對早期發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病灶有重要意義。

同時，這三種檢查方法也有各自的局限性。乳腺超聲檢查的局限性主要體現(xiàn)在超聲檢查的質(zhì)量部分取決于操作者,故而超聲檢查的穩(wěn)定性尚有待提高[11]。乳腺鉬靶檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測值都不如超聲和增強(qiáng)磁共振檢查，僅陽性預(yù)測值與兩者相仿，提示鉬靶對惡性病灶仍具有一定診斷價值。而增強(qiáng)磁共振檢查雖然敏感性很高，但特異性不如超聲檢查，部分良、惡性病變的形態(tài)學(xué)和動力學(xué)磁共振表現(xiàn)存在重疊易造成過度治療[14]。另外，增強(qiáng)磁共振檢查相對于超聲和鉬靶，檢查禁忌癥較多，檢查費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。

增強(qiáng)磁共振檢查的敏感性最高，超聲檢查的特異性最高，兩者對惡性和良性病灶的診斷各有其優(yōu)勢。而鉬靶檢查對惡性病灶的預(yù)測具有一定價值。

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