舒 勤

急性傷口的定義目前尚未統(tǒng)一。一般來(lái)說(shuō)，急性傷口是指能在4～8周內(nèi)愈合，符合傷口愈合一般過(guò)程的一類傷口，此時(shí)傷口可能處于愈合的某個(gè)階段，但尚未完成愈合期。一旦傷口愈合過(guò)程受到某些因素的阻礙，如缺血、感染、干燥等，可延緩傷口的愈合過(guò)程，甚至使傷口愈合過(guò)程停滯，形成慢性難愈傷口。有時(shí)，由于急性傷口的產(chǎn)生往往伴隨嚴(yán)重的創(chuàng)傷、出血，甚至可能危及傷員生命，因此，對(duì)急性傷口的處置及護(hù)理不容忽視。本文針對(duì)近年來(lái)急性傷口的清潔、愈合環(huán)境的營(yíng)造、促愈輔助方法選擇及護(hù)理等方面的研究熱點(diǎn)做一綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 采用合適的清潔遞質(zhì)和方法是首要步驟

采用合適的方法清洗傷口，有助于預(yù)防感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)愈合。過(guò)去，為了減少急性傷口感染所致的并發(fā)癥、促進(jìn)傷口愈合，常用過(guò)氧化氫和聚維酮等帶有殺菌作用的遞質(zhì)對(duì)傷口進(jìn)行清洗［1］，但由于兩種化學(xué)藥品均可減少成纖維細(xì)胞的遷移和增生，且為劑量依賴性;同時(shí)，還具有細(xì)胞毒性，阻礙傷口愈合，因此，現(xiàn)在人們一般會(huì)采用生理性的、非毒性，且價(jià)格低廉的生理鹽水(0.9%NaCl)進(jìn)行傷口清洗［2］。但這也不是絕對(duì)。2008年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，用飲用水清潔急性傷口在減少感染率方面比生理鹽水更有效，但在不同水質(zhì)地區(qū)應(yīng)慎重使用［3］;另有研究顯示，雖然高濃度的含銀離子防腐材料、氯已定可減少成纖維細(xì)胞增生;3%過(guò)氧化氫可對(duì)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性，形成微脈管系統(tǒng)血栓(thrombosis of microvasculature)［4］，但低劑量時(shí)可能可以促進(jìn)上皮生長(zhǎng)［5］，因此，如若將這些遞質(zhì)進(jìn)行稀釋后使用，可得到良好的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)在推薦使用的抗生素類清潔遞質(zhì)及稀釋比例如0.1% ～0.2%聚維酮碘、0.05%醋酸氯己定(Chlorhexidine Diacetate)、0.025% 臺(tái)金氏溶液(Dakin＇s Solution)等［4］。

在沖洗方法上，一般采用常壓沖洗的方法清除異物，但對(duì)嚴(yán)重污染的傷口，也可酌情采用10～50ml的注射器進(jìn)行高壓力灌洗［6］。對(duì)傷口愈合的不同階段，傷口清洗的方式也應(yīng)有所不同。在炎癥階段，為了去除壞死組織、碎片和殘留的傷口護(hù)理產(chǎn)品，需要使用高壓沖洗;在增生階段，為了避免對(duì)創(chuàng)面的損傷及妨礙上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，應(yīng)采取低壓沖洗的方法。

2 創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境是關(guān)鍵

保持良好的傷口局部環(huán)境對(duì)傷口愈合有至關(guān)重要的作用，包括對(duì)濕潤(rùn)程度的控制、感染的管理等。

2.1 濕性環(huán)境 20世紀(jì)50年代以前，人們認(rèn)為必須使傷口環(huán)境保持干燥，阻止細(xì)菌生長(zhǎng)。但在1962年，Winter［7］在動(dòng)物模型上證明，濕潤(rùn)的傷口環(huán)境促進(jìn)表皮愈合。隨后Hinman和Maibach［8］在人體上證實(shí)了這一觀點(diǎn)。濕潤(rùn)的環(huán)境對(duì)正常愈合十分重要，可阻止細(xì)胞脫水，刺激細(xì)胞遷移，促進(jìn)膠原合成及血管發(fā)生［5］。常見(jiàn)的能為傷口愈合創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境的敷料產(chǎn)品包括膜劑(Films)、水凝膠類(Hydrogels)、膠體類(Hydrocolloids)、藻酸鹽類(Alginates)及泡沫敷料(Foam dressings)等(表1)。

表1 常見(jiàn)濕性敷料及優(yōu)缺點(diǎn)分析

2.2 感染控制

2.2.1 局部抗生素使用 以往認(rèn)為，預(yù)防性局部抗生素使用可減少表淺急性傷口的感染率、促進(jìn)愈合;很多抗生素軟膏還可制造濕性傷口環(huán)境，促進(jìn)了其使用。然而，1996年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了分別使用白凡士林和桿菌肽的922名患者的1 249處傷口，研究發(fā)現(xiàn)，使用白凡士林的患者中，有1.5%產(chǎn)生感染，而桿菌肽組感染發(fā)生率為0.09%(P=0.37)，研究得出結(jié)論:局部抗生素對(duì)非復(fù)雜型皮膚傷口并不是必須的［9］。類似的研究還見(jiàn)于 Campbell等［10］在2005年的報(bào)道:在144例Mohs顯微外科手術(shù)傷口中，局部使用慶大霉素與白凡士林的患者，其化膿性軟骨炎發(fā)生率沒(méi)有明顯差異。此外，對(duì)刮取活組織檢查傷口而言，其使用希帕胺愈合軟膏與多鏈絲霉素，在傷口愈合或感染方面也沒(méi)有差異［11］。

頻繁使用局部抗生素會(huì)耐藥菌逐漸增長(zhǎng)等嚴(yán)重的問(wèn)題。研究顯示，莫匹羅星暴露增加耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)抗生素的耐藥性［12］。在1995～1999年及2000～2004年的一項(xiàng)對(duì)4 980例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株的研究發(fā)現(xiàn)，高水平莫匹羅星可使耐藥率從1.6%增長(zhǎng)到7.0%［13］。其次，抗生素軟膏可導(dǎo)致變應(yīng)性接觸性皮炎。Smack等［9］報(bào)道，在444名術(shù)后使用桿菌肽的患者中，有4名發(fā)生了變應(yīng)性接觸性皮炎，而在440名使用白凡士林的患者中沒(méi)有發(fā)生這一問(wèn)題。在一般人群中，人們不了解局部抗菌劑導(dǎo)致變應(yīng)性接觸性皮炎的流行程度。然而，住院患者斑貼試驗(yàn)(patch testing)對(duì)新霉素和桿菌肽敏感的范圍分別從7.2%～13.1%下降到1.5% ～9.1%［14］。目前，新的對(duì)抗相關(guān)耐藥菌的抗生素生產(chǎn)越來(lái)越緩慢，加重了這一問(wèn)題的嚴(yán)重性。

2.2.2 壞死性急性軟組織感染的管理 壞死性急性軟組織感染(necrotizing acute soft tissue infections，NASTI)是伴有皮膚和任何層面的軟組織(如真皮、淺筋膜、深筋膜及肌肉)感染的壞死性病灶，起病急、進(jìn)展快、病死率高，主要是由于有機(jī)體沿著表皮和深部筋膜平面擴(kuò)散導(dǎo)致血管閉塞、局部缺血以及組織壞死，“壞死性筋膜炎”、“溶血性鏈球菌壞疽”、“協(xié)同性壞死性蜂窩織炎”、“細(xì)菌性慢性侵蝕性潰瘍”以及“Fournier’s壞疽”［15］等均屬于 NASTI(Fournier’s 壞疽又稱共生性壞疽，是一種少見(jiàn)的、由需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用形成的肛周、外生殖器及會(huì)陰部嚴(yán)重的壞死性筋膜炎，死亡率約為6% ～73%［16］。

壞死性急性軟組織感染的診斷及鑒別十分困難，決定何時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，要根據(jù)臨床判斷。C反應(yīng)蛋白、白血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清鈉、血清肌酸酐、血清葡萄糖等可作為臨床早期評(píng)估壞死性急性軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)的6個(gè)關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［17］。軟組織中有氣體時(shí)可利用 CT和MRI輔助診斷［16］，但如果組織中沒(méi)有氣體存在，MRI的結(jié)果特異性不高，術(shù)前診斷仍然要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。

近年，NASTI的數(shù)量和復(fù)雜性在逐年增加［15］，如美國(guó)1764～1978年有386例，1979～1988年有449例，而1989～2000年則有 1 100 例之多［18］。Bernal等［19］回顧性研究了2000～2008年間壞死性急性軟組織感染患者預(yù)后的變化趨勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)，共有393名患者(平均年齡50歲)發(fā)生了壞死性急性軟組織感染，53%為糖尿病患者，切除面積占全身表面積的3.5%。傷口位于:肢體(占57%)、會(huì)陰(占40%)、軀干(占26%)。傷口培養(yǎng):多種微生物感染(62%)、葡萄球菌感染(48%)、鏈球菌感染(31%)。患者并發(fā)癥發(fā)生情況:肺部(23%)、腎功能不全/衰竭(27%)。該研究是目前為止壞死性急性軟組織感染患者最大樣本的研究，研究顯示了患者BMI、APACHEⅡ評(píng)分降低情況下，患者住院時(shí)間縮短、非創(chuàng)傷性感染率降低?；颊邤?shù)量及BMI的增加提示壞死性急性軟組織感染與肥胖之間的因果關(guān)系。早期外科處置和護(hù)理可降低死亡率。

為避免NASTI的發(fā)生，應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部位的可疑創(chuàng)面實(shí)施“迅速”、“侵略性”的壞死和感染組織的外科切除，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)支持和全面的抗菌治療［15］。

2.3 選擇恰當(dāng)?shù)膫陂]合方式 對(duì)手術(shù)或創(chuàng)傷引起的急性傷口而言，可采用縫合、“U”型釘、黏膠帶及膠水等閉合方式，但從外觀、患者滿意度及經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，縫合并不是必須的。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究顯示，盡管患者更愿意在活檢部位接受縫線，但實(shí)際上大多數(shù)活檢可選擇Ⅱ期愈合，兩者的并發(fā)癥、愈合效果相當(dāng)，但后者節(jié)約輔助材料、避免縫線及拆線，降低成本［20］。

組織黏合劑(tissue adhesives，TAs)作為縫線替代品，可減少針刺損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免拆線。與標(biāo)準(zhǔn)傷口封閉技術(shù)(包括縫合、“U”形釘、黏膠帶)相比，采用TAs處置創(chuàng)傷性撕裂傷可減少愈合時(shí)間、減輕疼痛評(píng)分，且外觀滿意［21］。盡管如此，組織黏合劑可能并不是閉合手術(shù)傷口的最佳選擇。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述回顧了14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包含1 152名患者，研究發(fā)現(xiàn)，與縫合相比，使用組織黏合劑顯著增加裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)［22］。

分層厚度皮膚移植是提供永久性急性創(chuàng)面閉合的黃金標(biāo)準(zhǔn)。然而對(duì)需要大面積植皮的患者(如大面積燒傷)，由于供皮區(qū)自體分層厚皮移植片(split-thickness skin graft)不足而難以實(shí)現(xiàn)。真皮片可從一般取皮區(qū)進(jìn)行取皮，可能可以作為急性創(chuàng)面的永久覆蓋物，以減少自體取皮區(qū)面積。早在1954年，Hynes就報(bào)道了使用真皮片并立即或延遲覆蓋分層厚皮移植片進(jìn)行治療的方法［23］。也有單獨(dú)使用真皮作為移植物的報(bào)道［24］。Rubis等［25］2002年用豬做模型進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了在燒傷患者使用真皮片作為移植物的潛在可能性。Kogan和Govrin-Yehudain于2003年發(fā)表了首篇描述在燒傷患者身上使用真皮片的文章［26］。Lindforda等［27］在連續(xù)9名燒傷患者(年齡23～79歲，平均年齡63歲;燒傷面積為2% ～40%，平均燒傷面積24%TBSA)的背部進(jìn)行了16塊真皮片的采集。對(duì)照供皮區(qū)包含臨近的背部皮膚，采用標(biāo)準(zhǔn)分層厚皮移植片采集。16片真皮片的受皮區(qū)面積為20～80cm2，平均面積為62cm2，中位數(shù)面積為45cm2。結(jié)果顯示，完成真皮片移植15例，90%的移植瓣在4周內(nèi)上皮化。在真皮片和對(duì)照供皮區(qū)愈合時(shí)間方面沒(méi)有顯著差異(P=0.05)。因此，真皮片可以為急性大面積燒傷創(chuàng)面的永久覆蓋提供額外的自體皮選擇，并且不增加供皮區(qū)面積，也不增加死亡率。

3 促進(jìn)傷口愈合的輔助方法

3.1 透明質(zhì)酸(HA)的促愈作用 皮膚損傷后，通常由暫時(shí)性纖維蛋白積累驅(qū)動(dòng)創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程，含有細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分的外源性纖維蛋白成分也有利于傷口的愈合。研究顯示，HA可參與ECM和上皮的再生，使ECM的重建增強(qiáng)，膠原沉積更加有序;促進(jìn)水分保持，加速再上皮化、新血管生成和波浪狀的膠原束沉積，增加皮膚附件(皮脂腺和毛囊)，從而顯著改善傷口愈合速度和質(zhì)量［28］。

HA用于治療最早見(jiàn)于1986年，當(dāng)時(shí)對(duì)1例燒傷患者使用了HA。從那時(shí)起，外源性HA被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的不同領(lǐng)域，如用于吸收皮下滲液、處理外滲性損傷等，在美容中也有突出表現(xiàn)，是重要的可注射皮膚填充劑［28］。

3.2 非熱等離子體的促愈作用 等離子體具有修飾化學(xué)鍵的能力，可以在空氣或水中產(chǎn)生活化產(chǎn)物，因此能直接殺滅組織內(nèi)的細(xì)菌，促進(jìn)凝血，增強(qiáng)傷口愈合，并有可能通過(guò)細(xì)胞凋亡生產(chǎn)抗癌作用。根據(jù)等離子體發(fā)生方式不同，可產(chǎn)生熱等離子體和常溫等離子體，前者由于具有極端高溫，可使組織迅速凝固和消融而灼傷組織，因此只能在外科手術(shù)中發(fā)揮促凝和燒蝕性能;后者可使用浮動(dòng)電極-遞質(zhì)阻擋放電產(chǎn)生，溫度不超過(guò)25～27℃［29］，不會(huì)導(dǎo)致組織損傷或燒傷，安全性高，在活組織無(wú)損傷滅菌、耐熱物品消毒、水果表面消毒、控制淺表性出血和凝血現(xiàn)象、毒性等多種生物學(xué)及醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的效應(yīng)評(píng)價(jià)顯示，非熱等離子體可以對(duì)組織殺菌，抑制病原體，促進(jìn)凝聚，并促使傷口愈合［30］，且對(duì)活有機(jī)體短期內(nèi)是安全的;由于其使用便捷，因此可用于門(mén)診及野外治療。

4 疼痛管理

疼痛是患者急性傷口管理的難題:一方面，很多急性創(chuàng)面需要重復(fù)更換敷料以促進(jìn)傷口愈合(如燒傷創(chuàng)面)，患者不得不多次承受疼痛;另一方面，與醫(yī)療過(guò)程相關(guān)的疼痛和創(chuàng)傷不總是隨著過(guò)程的終止而結(jié)束，疼痛可對(duì)患者(尤其是未成年人)帶來(lái)短期或長(zhǎng)期的影響［31］，還可出現(xiàn)如疼痛敏感性增加、心理健康和功能的低下等問(wèn)題，如何進(jìn)行有效的疼痛管理，仍然是全世界醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)。

目前臨床常采用非藥物輔助技術(shù)與常規(guī)藥理學(xué)方案相結(jié)合進(jìn)行疼痛管理。但即使是多方案策略，對(duì)疼痛的控制仍然是不足的，尤其在兒科和青少年急性疼痛管理中，輔助非藥物干預(yù)措施的范圍非常廣泛且差異較大。近年來(lái)，很多文獻(xiàn)提到了心理學(xué)以及以分散注意力為基礎(chǔ)的疼痛控制策略，如催眠、父母參與、音樂(lè)、電影和虛擬現(xiàn)實(shí)等［31-33］，有的已成為青少年疼痛管理的有希望的工具，其可能的機(jī)制是疼痛的閘門(mén)控制理論。Kipping等［34］研究了41名11～17歲的青少年燒傷后急性疼痛的控制情況，研究發(fā)現(xiàn)，較常規(guī)注意力分散方法而言，接受虛擬現(xiàn)實(shí)的青少年在更換敷料中的疼痛評(píng)分顯著降低，使用Entonox的劑量也顯著減少。此外，盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，虛擬現(xiàn)實(shí)還有使疼痛評(píng)分降低、處置時(shí)間縮短的趨勢(shì)，但相關(guān)研究證據(jù)的樣本較小，限制了其應(yīng)用［35］。

5 傷口護(hù)理文書(shū)的記錄

傷口護(hù)理文書(shū)是傷口管理"最佳實(shí)踐"的重要組成部分，只有按照標(biāo)準(zhǔn)要求完好細(xì)致地記錄，才能確保傷口護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化，并提供專家審查。但有證據(jù)表明，醫(yī)院工作人員的傷口護(hù)理文書(shū)往往不完整的。Gartlan等［36］對(duì)澳大利亞49名區(qū)域醫(yī)院急性住院病人急性傷口護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查(重點(diǎn)檢查入院時(shí)和換藥期間的傷口文書(shū))結(jié)果表明，醫(yī)生和護(hù)士往往記錄換藥的不同方面，但是，超過(guò)一半的情況下，沒(méi)有傷口床、邊緣，滲液和周圍的皮膚狀態(tài)的文書(shū)，而記錄傷口尺寸和皮膚感覺(jué)的不到5%。研究結(jié)果表明，在醫(yī)院的多學(xué)科間，傷口護(hù)理缺乏有效溝通;醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療和護(hù)理工作人員的協(xié)作，共同認(rèn)識(shí)到文書(shū)記錄的薄弱并加以整改，以確保提供最佳實(shí)踐。

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