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摘 要：醫(yī)療保險的改革一直是全世界各個國家時刻關注的問題，尤其是發(fā)達的福利國家，醫(yī)療保險是否要變成全民免費享受的方式一直備受爭議。以美國一部著名的紀錄片Sicko為切入點，在分析美國的醫(yī)療保險改革的同時對比其他國家的醫(yī)療保險制度，努力探索出一條適合我國國情的醫(yī)療改革之路。目前，全民公費醫(yī)療制度不適合中國。

關鍵詞：醫(yī)療改革；全民醫(yī)保；免費醫(yī)保

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）23-0094-02

Sicko是一部關于美國醫(yī)療保障制度內幕的紀錄片，這部片子的導演Michael Moore通過采訪美國各位受困于美國醫(yī)療保險制度的人和一個個真實的家庭案例來揭露美國醫(yī)療保險行業(yè)的黑幕，對美國負責藥品審批的食品和藥物管理局、負責監(jiān)督醫(yī)療保健行業(yè)的國會議員進行了批評，并且通過和其他國家進行對比，向觀眾展示了美國醫(yī)療保健行業(yè)當前存在的種種弊端，贊揚英法等資本主義國家和古巴社會主義國家公費醫(yī)療。下面筆者將從三個方面來談論一下各國的醫(yī)療保險體制。

一、美國醫(yī)療保險

1.美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的原因

美國是現(xiàn)在世界上唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的發(fā)達國家。根據(jù)2006年的統(tǒng)計，美國的公共醫(yī)療保險覆蓋率僅僅為27.4%，私人醫(yī)療保險覆蓋率為62.5%，接近五千萬的美國人是沒有任何醫(yī)療保險的。為什么在世界頭號強國的國家中居民連最基本的醫(yī)療問題也無法得到保障呢？

原因要首先看一下美國的醫(yī)療保險制度。美國的醫(yī)療保障制度分為醫(yī)療社會保險制度和商業(yè)醫(yī)療保險制度兩個方面。其中醫(yī)療社會保險制度由醫(yī)療照顧方案和醫(yī)療救助方案兩個部分組成。兩個方案也都有條件的限制：醫(yī)療照顧方案（Medicare）是美國聯(lián)邦政府為年滿65周歲以上的老人和喪失勞動能力達到兩年以上的殘疾公民、永久性腎臟病公民建立的一項全國性醫(yī)療保險計劃；而醫(yī)療救助方案（Medicaida）是聯(lián)邦政府對收入在貧困線以下和接近貧困線的低收入者以現(xiàn)金的方式實施醫(yī)療資助的一種方式。所以在美國更多的人應該都參加商業(yè)醫(yī)療保險的。美國商業(yè)醫(yī)療保險是由私人所承辦的，其中開展醫(yī)療服務的保險公司就有一千多家，這些私人保險公司必須提供市場需要的各種健康產品，既有傳統(tǒng)的傷害保險，又有所謂的保健機構（即影片中提到的HMO）。這些私人保險的購買金額比較昂貴，在美國購買私人健康保險的人中，60%的人是在單位購買的，只有9%的人是自己直接購買健康保險。由此看出，美國民眾的衛(wèi)生服務可及性在很大程度上取決于是否擁有醫(yī)療保險。在美國看病的費用相當高昂，如果沒有醫(yī)療保險普通百姓完全無法承受。而不少人因為失業(yè)或者承擔不起高額的保險金而沒有任何保險。即使百姓有金錢去購買保險，但是保險公司也會列出一系列苛刻的條件，把有過病史或者有患病可能的人群排除在外，拒絕參保。全民擁有醫(yī)療保險是廣大的美國民眾所期望的。因此在1993年，美國總統(tǒng)克林頓提出了國家健康保險計劃以全民保險制度為目標，但是由于許多國會議員的自身利益跟大的私人保險公司息息相關，這個提議因此沒有得到國會的支持而以失敗告終。

2.美國醫(yī)療費用昂貴的原因

在影片中我們可以看到，在美國的醫(yī)院醫(yī)療費用和藥品的價格都非常高，這一現(xiàn)象是由于以下三個原因所造成的。第一，美國是一個老齡化程度比較高的國家，老年化所帶來的醫(yī)療費用大幅度增加。第二，美國的醫(yī)療服務提供者的過度供給和誘導需求過大。由于美國醫(yī)學協(xié)會等利益集團的主導地位使醫(yī)務界的利潤不菲，導致醫(yī)生人數(shù)相對過剩，造成誘導需求大增，尤其是外科醫(yī)生過多，造成不必要的手術過多。第三，美國醫(yī)療保健、保險機構、醫(yī)藥企業(yè)的行政和管理費用過高。在醫(yī)藥企業(yè)方面，藥物的市場營銷費用占銷售總額的25%左右。在保險機構方面，美國保險機構的行政費用已占其成本支出的17%～21%，遠遠高于一般國家4.5%的平均水平。在醫(yī)院方面，全美醫(yī)院平均25%的總開支被耗費在管理上。筆者認為這個原因是導致醫(yī)療費用居高不下的最直接原因。在美國，無論是公立醫(yī)療保障計劃，還是私人商業(yè)保險公司，一般都是采用第三方付費的形式，沒有對醫(yī)生進行有效地監(jiān)督與管理，無法激勵醫(yī)生去減少費用支出。并且按服務項目形式進行的費用補償機制，使得醫(yī)生有擴大服務的刺激，造成誘導需求，醫(yī)生會提供過度的醫(yī)療服務，導致美國的醫(yī)療費用一直居高不下。

3.美國的醫(yī)療保險制度賠付是否合理

在影片中出現(xiàn)的兩個現(xiàn)象是值得我們去思考的。第一個美國居民是為自己購買一份醫(yī)療保險是一件比較艱難的事情，保險公司在投保人參保之前會給出一份病歷單中，病歷單上大小病種有上百種之多，只要投保人曾經或者現(xiàn)在患上其中任何一種病，那么他已經被保險公司拒絕在外面了。第二個是一位在路邊被撞昏迷的傷者用直升機送到了醫(yī)院，但是事后保險公司卻不肯支付直升機的費用，因為沒有保險公司事先批準的費用，他們大多可以拒付。之所以保險公司要拒付，是因為這筆數(shù)目不少，對于他們的利潤將是沉重的負擔。所以，撞車后的傷者必須先打電話給自己的保險公司，得到批準才可以昏迷，然后再被抬進直升機就不怕以后賬單纏身了。保險公司總是想盡千方百計少付或者不付百姓的醫(yī)療支出，這樣才能達到自己的利潤最大化。我們可以看到，保險公司這種唯利益至上，而對于投保者的生死疾病不管不顧的賠付方式的確存在很大的不合理性

4.美國醫(yī)療保險制度的改革

有了問題必然要有所行動去解決，因此美國也一直對醫(yī)療費用居高不下，醫(yī)保未實行全民覆蓋等醫(yī)療制度弊端進行改革。美國政府積極采納和吸收微觀企業(yè)的創(chuàng)新，并通過立法等強制手段予以推廣。在上世80年代管理保健組織正式登上了歷史的舞臺。該類組織為了便于遏制道德風險和費用上漲壓力，引進有管理的競爭，將醫(yī)保組織和醫(yī)療服務提供者聯(lián)結成一體，運用預付制、DRG等多種手段控制費用，其形式以健康維護者組織、優(yōu)惠提供者組織最為常見和著名。這些是美國為了制止醫(yī)療費用飛漲的改革。除此之外，美國歷屆總統(tǒng)也都在為醫(yī)療保障體制的改革而前赴后繼。1945年，杜魯門總統(tǒng)主張建立全國醫(yī)療健康保障體制，提出每個人都能享有基本的醫(yī)療保障的主張。1965年，林頓·約翰遜總統(tǒng)成功確立了旨在幫助貧困人群和殘疾人士的美國公共醫(yī)療補助機制及為65歲以上老年人群服務的政府醫(yī)療保險制度。1994年，克林頓總統(tǒng)提出了全民醫(yī)保的方案。之后，布什總統(tǒng)也屢次在國情咨文中強調改革的必要性。2009年，奧巴馬總統(tǒng)要求國會在年內全面啟動醫(yī)改計劃，并于2010年通過最終版本的醫(yī)改法案。這標志著3200萬沒有醫(yī)療保險的美國人獲得保險，使全美醫(yī)保覆蓋從85%升至95%左右的新醫(yī)改即將拉開帷幕。

二、英法醫(yī)療保險

影片在諷刺美國的醫(yī)療保險制度的同時也看得出對歐美以及加拿大這些國家全民可以免費享受醫(yī)療救治的渴望。以影片中英國為例子，英國政府是在1964年通過國家保健法案，對居民實行免費醫(yī)療。法案規(guī)定，凡是英國公民均可以享受免費醫(yī)療，患者只需付掛號費。衛(wèi)生經費主要來自于國家預算（約占85%），企業(yè)主及職工交納的稅收占10%左右，剩下的5%是來自掛號費。英國這種醫(yī)療制度與美國的私人保險制度相比具有一定的優(yōu)勢。第一，它可以比較有效地控制醫(yī)療費用的上漲。由于醫(yī)療機構屬于國家所有，有利于醫(yī)療經費的計劃安排以及衛(wèi)生資源的合理使用。政府可以控制醫(yī)療費用的盲目增長。第二，對醫(yī)生實行激勵措施，比如一位醫(yī)生治療好的病人越多，其薪水也會越高。這樣會刺激醫(yī)生的工作積極性和對病患的責任心。同時，醫(yī)生也會在患者發(fā)病不明顯或者有發(fā)病的可能性時就積極治愈，有利于衛(wèi)生經費能較多地用于疾病預防工作。第三，大多數(shù)居民均可以獲得一定的醫(yī)療保健服務，特別是每個家庭都擁有一位家庭醫(yī)生?？梢哉f英國是全民醫(yī)療保障的典范。

但是英法和加拿大的全民免費醫(yī)療真的是有百利而無一害嗎？看完Sicko這部反映美國醫(yī)療保險的紀錄片之后，筆者又在網上看了一部名為Dead meat 記錄短片，它是一部反映加拿大公費醫(yī)療體系的片子。但是它所傳達的信息恰恰相反，主題是公費醫(yī)療體系的低效和不人道。根據(jù)統(tǒng)計，2005年加拿大人看?？频钠骄却龝r間是17.7周，只有一半的病人可以得到及時救治。再來看看英國的醫(yī)療保險現(xiàn)狀。英國實行的近乎免費提供的醫(yī)療服務，導致了公眾對醫(yī)療服務的過度需求，使得排隊成為公立醫(yī)院司空見慣的現(xiàn)象。除此之外，由于政府需要承擔并且控制絕大部分的醫(yī)療費用，不僅造成公立醫(yī)院醫(yī)療機構缺乏活力，設備、人手配置不足之外，龐大的開支也給政府的財政開支帶來沉重的負擔，政府的財政運營難以為繼。高福利待遇也可能會滋生人民懶惰的行為。在影片中我們可以看到，一位法國的男性得了病需要在家休養(yǎng)一段時間，但是當他完全康復時他并沒有馬上去工作，而是選擇出去度假享受一年。而政府不僅要為他的醫(yī)療費用買單，同時他的單位也要為他在度假的時間繼續(xù)支付工資。這無疑是高福利制度下的一個不容忽視的漏洞。鑒于以上的缺點，英國政府于2011年開始邁出新醫(yī)改的第一步，試圖將購買醫(yī)療服務的權力從法人化的公立機構轉交給民間組織，從而以達到減輕政府負擔的目的。

三、全民公費醫(yī)療制度不適合中國

在有關中國新醫(yī)改應該朝著什么方向發(fā)展的爭論中，也有人提出要實行全民公費醫(yī)療制度的想法，并且在2009年，陜西省神木縣率先建立了全民免費醫(yī)療的“神木模式”轟動一時。但是全民醫(yī)療免費制度真的適用于中國嗎？在這個問題上筆者覺得實行全民免費醫(yī)療倒不如實行全民醫(yī)療保險更有效率。實際上，醫(yī)藥費用一旦對人們是免費的，那么濫用醫(yī)療資源的可能性就必然存在，中國公費醫(yī)療體制的浪費是眾所周知的，這樣的情況在英國也同樣存在。并且實行全民免費醫(yī)療是需要國家具有龐大的財力來支撐，我國雖然一直處于經濟發(fā)展的階段，但是我國是一個人口數(shù)量排名世界第一的國家，要承擔十幾億人口的所有醫(yī)療費用是一個極其艱難的事情。因此我們在新一輪的醫(yī)改中選擇的是通過公共財政補需方，推進全民醫(yī)療保險體系的建設，然后再通過醫(yī)療體系為參保者集團購買醫(yī)療服務。中國的新醫(yī)改核心在于要首先明確醫(yī)療服務的付費者，即醫(yī)保機構，然后以醫(yī)保付費改革為杠桿，來推進整個醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的進程。因此筆者認為實行全民參保要比實行全民免費醫(yī)療是更加有效率，節(jié)約資金，減少醫(yī)療浪費的方法。

參考文獻：

[1]于洪.外國養(yǎng)老保障制度[M].上海：上海財經大學出版社，2005.

[2]孫光德，董克用.社會保障概論[M].北京：中國人民大學出版社，2011.

（責任編輯：宋 佳）