王慧玲，張騫云，南桂英，馬文華

臨床護(hù)理路徑（CNP）是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一組人員根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)綜合臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，而制訂的一種臨床治療的綜合模式，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓病人從住院到出院都按此模式來接受治療護(hù)理。臨床路徑作為一種既能貫徹關(guān)鍵質(zhì)量管理原則，又能節(jié)約資源的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)提供了一種切實(shí)可行的管理手段，受到醫(yī)學(xué)界普遍重視。為了順應(yīng)新形勢(shì)變化，將臨床路徑應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)，以使所培養(yǎng)的護(hù)理人才綜合素質(zhì)進(jìn)一步提高，為護(hù)理行業(yè)提供適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和健康需求變化的高級(jí)應(yīng)用型人才，逐步形成護(hù)理專業(yè)的教育特色和優(yōu)勢(shì)。《崗位能力綜合訓(xùn)練》課程是我校于2006年與行業(yè)一線人員共同開發(fā)的一門基于工作過程的課程，安排在所有課程結(jié)束之后，臨床實(shí)習(xí)前開課，共計(jì)104學(xué)時(shí)，包括個(gè)案情景訓(xùn)練、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、人文禮儀等內(nèi)容。個(gè)案情景訓(xùn)練教材為我校自編教材［1］，包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等內(nèi)容，共編寫案例59個(gè)，每個(gè)案例下選取3個(gè)或4個(gè)情景，完全模仿臨床實(shí)際工作，將基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及人文禮儀內(nèi)容有機(jī)融合在一起，使學(xué)生盡早適應(yīng)臨床環(huán)境。在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)案例缺乏系統(tǒng)理解，因?yàn)槊總€(gè)情景只片面代表每個(gè)病例的特殊時(shí)期，學(xué)生不能系統(tǒng)掌握疾病護(hù)理。為此，引入臨床護(hù)理路經(jīng)重新編寫教材，選擇2009年衛(wèi)生部發(fā)布臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案中112種疾?。ú》N）中的常見病種，按臨床護(hù)理路徑編寫教材，從病人入院開始一直到出院，將每天的治療、護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑等情況均展現(xiàn)出來［2］。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇3年制護(hù)理?？茖W(xué)校中2年組學(xué)生500人，均為高中起點(diǎn)，已修完專業(yè)基礎(chǔ)課及專業(yè)臨床課，即將實(shí)習(xí)。

1.2 方法 在教學(xué)過程中教師按臨床路徑設(shè)置情景，給學(xué)生一個(gè)完整的“病人住院情景”，如講解消化性潰瘍急性大出血病人的護(hù)理中應(yīng)用CNP，讓同學(xué)們將理論與實(shí)踐相結(jié)合，模擬臨床情景參與CNP的實(shí)際運(yùn)作。以消化性潰瘍急性大出血病人的CNP為例，①入院當(dāng)日：采取搶救措施，立即通知醫(yī)生，安置病人平臥位，保暖，安慰病人，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；立即建立靜脈通路做好輸液、輸血準(zhǔn)備，按醫(yī)囑準(zhǔn)備止血藥物，常規(guī)給予去甲腎上腺素8mg加入150mL～250mL的冷生理鹽水中分次口服；嚴(yán)密觀察生命體征及嘔血和大便的性質(zhì)和量，記錄24h出入量，嘔血后做好口腔護(hù)理，清除血跡及嘔吐物，有活動(dòng)性出血者禁食；無活動(dòng)性出血者給予溫涼米湯，每次約200mL，每日6次或7次，做好生活護(hù)理；介紹環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，做好心理護(hù)理。②入院后第1天：臥床休息、保暖。2h觀察1次，并記錄生命體征、嘔血及大便的性質(zhì)和量，記錄24h出入量。向病人解釋疾病相關(guān)知識(shí)，消除焦慮情緒，少量出血者給予溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、蛋湯等。做好生活護(hù)理，介紹科室情況、作息時(shí)間、探視制度和陪護(hù)制度。③入院后第2天：臥床休息、保暖，4h觀察1次，并記錄生命體征、嘔血及大便的性質(zhì)和量，記錄24h出入量。做好健康宣教，防止再次出血。增加流質(zhì)飲食量，每日4次或5次。做好生活護(hù)理。④入院后第3天：床上活動(dòng)。4h觀察1次，并記錄生命體征，詢問大便情況。宣傳營養(yǎng)對(duì)康復(fù)的重要性，指導(dǎo)調(diào)理飲食方法，協(xié)助生活護(hù)理。⑤入院后第4天、第5天：血壓平穩(wěn)后可起床活動(dòng)，防跌倒。6h觀察1次，并記錄血壓和脈搏，詢問大便情況。飲食可進(jìn)軟食。講解消化性潰瘍的病因、治療原則和護(hù)理要點(diǎn)。⑥入院第6天及以后：起床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量，詢問大便情況。飲食可進(jìn)軟食，少食多餐，勿過飽。征求病人意見。⑦出院當(dāng)日：囑病人軟飯飲食1周后可改為普通飲食，增加營養(yǎng)，注意休息，保持心情舒暢，防止再次出血發(fā)生。告知出院帶藥的服用方法、復(fù)診時(shí)間、辦理出院手續(xù)的步驟。按CNP編寫案例情景，實(shí)施護(hù)理措施，并在實(shí)施過程中不斷對(duì)CNP加以修改、補(bǔ)充和完善。

2 結(jié)果

應(yīng)用臨床路徑后發(fā)放問卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法的主觀反應(yīng)，共發(fā)放問卷530份，收回530份，有效500份，有效回收率94.3%，見表1。

3 討論

CNP是病人在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說明與記錄。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等待醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作。病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果；護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。CNP的基本功效是通過減少無效服務(wù)項(xiàng)目，降低住院或服務(wù)的天數(shù)，更有效地利用衛(wèi)生資源；減少工作的失誤、重復(fù)和拖拉；改善醫(yī)療服務(wù)提供者的工作質(zhì)量；改善醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)相互交流；及早發(fā)現(xiàn)問題并快速加以糾正、處理；促進(jìn)質(zhì)量管理，加強(qiáng)臨床結(jié)果和服務(wù)效果意識(shí)。CNP作為護(hù)理管理新模式，融入了成效管理的概念，將“早日康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”列為實(shí)施最佳護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容［3］。減少了醫(yī)療行為的隨意性，縮短了病人的平均住院天數(shù)，降低了醫(yī)療成本。同時(shí)，CNP是一種新型的質(zhì)量管理模式，制約因素較多。傳統(tǒng)的工作思路、服務(wù)理念、護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)的欠缺，影響了護(hù)理工作的內(nèi)涵質(zhì)量。不同病人病情變化的復(fù)雜性，也需要引起足夠的重視，在工作中提高機(jī)動(dòng)性和應(yīng)變能力。CNP的應(yīng)用在為學(xué)生傳授護(hù)理知識(shí)的同時(shí)，不僅使其記住了標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理工作程序，更加重視對(duì)學(xué)生創(chuàng)新思維能力、解決實(shí)際問題能力、人際溝通能力與團(tuán)隊(duì)合作精神的培養(yǎng)，尤其突出、強(qiáng)化整體護(hù)理觀念，提高學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)成績，并能很好地完成與臨床零距離對(duì)接，既符合最新的教育理念，又解決了護(hù)理教學(xué)與護(hù)理實(shí)踐脫節(jié)的問題，符合基于工作過程的教學(xué)模式?！秿徫荒芰C合訓(xùn)練》課程在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前開課，為學(xué)生更好地融入臨床工作，打下了良好的基礎(chǔ)。

表1 學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法的主觀反應(yīng) 人

護(hù)理教育應(yīng)走在學(xué)科發(fā)展的前列，及時(shí)調(diào)整教學(xué)策略，不斷適應(yīng)臨床護(hù)理變化。這樣可以有效縮小教育與臨床之間的溝壑，從而提高教育，培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才。

［1］王慧玲.臨床護(hù)理實(shí)踐能力培訓(xùn)指導(dǎo)：個(gè)案護(hù)理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1.

［2］金玉忠，王慧玲.臨床護(hù)理實(shí)踐能力培訓(xùn)指導(dǎo)：個(gè)案護(hù)理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1.

［3］磨琨，黃茜.臨床護(hù)理路徑管理模式的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（3）：170－172.