劉傳永

（重慶市萬州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 404000）

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官最多見的良性腫瘤。不同類型的子宮肌瘤可表現(xiàn)出月經(jīng)過多、下腹部包塊或排尿、排便困難等臨床表現(xiàn)。在35歲以上的婦女中，約有20%的人患有子宮肌瘤［1］。針對需要手術(shù)的患者，以往通常選擇行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。此術(shù)式雖然已有近10年的歷史，但因有其局限性，所以，逐漸出現(xiàn)了其他新術(shù)式。本次研究選取2009年10月至2011年11月在本院行子宮肌瘤剔除術(shù)的病例84例，選取了一部分病例行懸吊式無氣腹腹腔鏡剔除子宮肌瘤，與氣腹腹腔鏡剔除子宮肌瘤術(shù)相比，具有其優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2011年11月在本院行子宮肌瘤剔除術(shù)的病例84例，所有患者確診并均要求保留子宮。分為試驗(yàn)組和治療組，每組42例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者術(shù)前行相關(guān)檢查并排除子宮內(nèi)膜其他病變和宮頸惡性病變。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 試驗(yàn)組采用懸吊式無氣腹腹腔鏡剔除子宮肌瘤，對照組采用氣腹腹腔鏡剔除子宮肌瘤組。此研究病例手術(shù)均由本科相對固定的醫(yī)生施行。具體手術(shù)方法如下。

試驗(yàn)組：根據(jù)患者子宮的高低并在臍上做一長約1.0cm左右的小切口（宮底上3～5cm），然后將直徑為10mm的穿刺套管針逐層穿刺進(jìn)入腹腔，并置入腹腔鏡。術(shù)前灌腸，排空膀胱并安置保留尿管。找準(zhǔn)恥骨聯(lián)合標(biāo)志，上移3cm作為進(jìn)針點(diǎn)（1.2～1.5mm克氏針），經(jīng)過腹壁正中線，穿過皮下表層自下而上于肚臍下方2cm處穿出。最后，將其固定于牽引器并連接于懸吊式腹腔鏡的吊臂桿上（術(shù)前已備），通過卷鏈器懸吊腹壁，給手術(shù)帶來適宜的空間視野。另外在腹部還需要2個操作孔，可分別建立在恥骨聯(lián)合上3cm的位置和麥?zhǔn)宵c(diǎn)外2cm的地方［2－3］。手術(shù)過程中使用單極電鉤剔除肌瘤，然后縫合創(chuàng)面。剔除的瘤體使用電動切割器粉碎，術(shù)畢于腹腔置一引流管以便觀察。對照組：此組患者使用氣腹腹腔鏡行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)設(shè)備和對照組基本相同，但此組術(shù)中只需要置入腹腔鏡后，建立2個操作孔即可，不需要將腹壁懸吊。術(shù)后兩組患者均需給予抗炎治療24～48h，拆線前復(fù)查B超，并隨訪1年，分析預(yù)后。

1.3 評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 記錄中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)正常的時間、肛門排氣時間、1年內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)例數(shù)和手術(shù)后72h內(nèi)腹腔引流量［4］。2種手術(shù)方式均無并發(fā)癥出現(xiàn)，出院時生命體征平穩(wěn)，B超復(fù)查無殘留肌瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS15.0軟件對兩組相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)中均無異常的損傷，手術(shù)順利。但本研究所納入的幾個評價指標(biāo)進(jìn)行比較，試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹數(shù)為0，對照組有3例中轉(zhuǎn)開腹，其中，1例因術(shù)中出現(xiàn)心臟功能異常，2例因多發(fā)肌瘤且個體較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組手術(shù)時間有所縮短，出血量減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72h內(nèi)試驗(yàn)組腹腔引流量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；1年內(nèi)對照組肌瘤復(fù)發(fā)患者3例，試驗(yàn)組無復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

子宮肌瘤屬于良性腫瘤，在女性生殖系統(tǒng)中較為常見［5－6］。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，同時也呈年輕化。運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)剔除子宮肌瘤的手術(shù)方法已經(jīng)有近10年的歷史［7－8］。本研究發(fā)現(xiàn)懸吊式元?dú)飧垢骨荤R剔除子宮肌瘤能直接觸摸患處，很容易發(fā)現(xiàn)B超未能檢測出的微小肌瘤。而氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因不能觸摸患處，不容易發(fā)現(xiàn)潛伏的微小肌瘤，易造成1年內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)。對于基層醫(yī)院來說，懸吊式無氣腹腹腔鏡的使用具有以下幾方面的臨床運(yùn)用價值，即它的安全性、操作性和經(jīng)濟(jì)性。

3.1 安全性 氣腹腹腔鏡手術(shù)因?yàn)橛袣鈮?、高壓氣腹的情況，膈肌的抬高，肯定對患者心肺功能血流學(xué)的影響是比較大的，1h以后，可以引起患者心肺功能異常，對照組手術(shù)過程中就出現(xiàn)了1例類似現(xiàn)象。而無氣腹腹腔鏡手術(shù)上述這些情況都不存在，應(yīng)該說安全性比氣腹顯然要高。再者，無氣腹腹腔鏡手術(shù)因?yàn)椴挥绊懞粑?，沒有膈肌抬高的問題，所以，往往不需要?dú)夤懿骞?、全麻，用硬膜外麻醉就可以了?］。雖然有的大醫(yī)院行氣腹腹腔鏡手術(shù)也是硬膜外麻醉，但是他們也是加了強(qiáng)化藥的，無氣腹腹腔鏡手術(shù)不會加以任何的強(qiáng)化藥，患者手術(shù)當(dāng)中是比較安靜的，而氣腹腹腔鏡手術(shù)，如果你單純硬膜外，患者在抽氣的時候是比較難受的，而且術(shù)后患者會有兩肋的不適。應(yīng)該說氣腹腹腔鏡手術(shù)用氣管插管全麻時最安全。

3.2 可操作性 它的可操作性應(yīng)該說和氣腹有顯然的不同。作者在做無氣腹腹腔鏡手術(shù)經(jīng)常借用原始的、普通外科的器械，尤其是在縫合的時候，可以用普通外科器械長把的持針器直接縫合，當(dāng)然不是每個人都能達(dá)到嫻熟的操作。還有，無氣腹腹腔鏡手術(shù)可以直視下進(jìn)行縫合，所以，這個縫合打結(jié)就顯得容易得多。無氣腹腹腔鏡手術(shù)時普通的電刀頻繁地出入腹腔進(jìn)行操作、止血、縫扎或者是吸引，都非常的方便，不影響手術(shù)野，所以，它的可操作性是比較強(qiáng)的。

3.3 經(jīng)濟(jì)性 首先，無氣腹腹腔鏡手術(shù)用普通的外科器械進(jìn)行操作，減少了對腹腔鏡器械的依賴性了。腹腔鏡器械較昂貴且損耗極大，經(jīng)常需要更換。而無氣腹腹腔鏡手術(shù)用普通的外科器械進(jìn)行操作，不需要二氧化碳?xì)怏w，也不需要?dú)飧箼C(jī)和麻醉降低了治療費(fèi)用。

當(dāng)然，雖然說懸吊式無氣腹腹腔鏡具有以上優(yōu)勢，但仍然有它的局限性。懸吊棒和橫桿會影響術(shù)者操作，對于肥胖的患者，因無氣腹的推壓作用，腸管及大網(wǎng)膜不易排開，手術(shù)視野反而不佳，從而增加了手術(shù)難度及額外損傷的概率。此時選擇開腹手術(shù)最為適宜［10］。因此，作為基層醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，術(shù)前一定要進(jìn)行認(rèn)真合理的病情評估，結(jié)合自己的技術(shù)水平，權(quán)衡利弊，選擇最佳的術(shù)式為患者服務(wù)。懸吊式氣腹腹腔鏡對大部分患者來說，是首選方案，相信隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，懸吊式無氣腹腹腔鏡的適應(yīng)證會越來越多，讓操作者越來越方便，讓患者越來越安全。

［1］ Palomba S，Zupi E，F(xiàn)albo A，et al.New tool（laparotenser）for gasless laparoscopic myomectomy：a multicenter－controlled study［J］.Fertil Steril，2010，94（6）：1090－1096.

［2］ 盧曉紅.懸吊式無氣腹腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用體會［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，33（10）：1584－1585.

［3］ 范秀華，王康，邢艷超，等.懸吊式與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)的臨床療效對比［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（8）：604－606.

［4］ 馬丹，薛燕.改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)38例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（5）：106－108.

［5］ 王愛芬，李蔚心，張建亞，等.懸吊式腹腔鏡在子宮肌瘤剝除術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（2）：152－153.

［6］ 潘志堅(jiān).懸吊式免氣腹腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（46）：53－54.

［7］ 齊云平，屈堅(jiān).無氣腹腹腔鏡在子宮肌瘤剝除術(shù)中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（26）：105.

［8］ 楊林青，王靖雯，劉濤，等.無氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除療效觀察［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（4）：297－299.

［9］ 王恩杰，王偉娟，郭蕾，等.無氣腹皮下懸吊式腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，11（8）：1010.

［10］于江，陳韻潔.免氣腹腹腔鏡用于婦科手術(shù)的臨床價值［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（5）：370－371.