崔開穎，朱根海，楊舒盈

（海南省人民醫(yī)院婦科，?？?70311）

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在65歲以上的老年女性中，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的發(fā)病率高達(dá)50%以上［1］。在我國(guó)，隨著老年群體的不斷壯大，SDI亦十分常見，并給患者的家庭與社會(huì)增添了許多負(fù)擔(dān)。針對(duì)該病的治療，當(dāng)前使用較多的方法有經(jīng)閉孔無張力尿道吊帶術(shù)（TVT－O），經(jīng)恥骨后無張力尿道吊帶術(shù)（TVT）、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)等，文獻(xiàn)報(bào)道的方法較多［2－8］?，F(xiàn)有的研究［9］表明 TVT－O治療女性 SUI的療效已得到肯定，但對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量與癥狀改善情況的研究仍較少。本次研究回顧性分析本院2007年2月至2012年4月收治的96例女性SDI患者的臨床資料，對(duì)TVT－O患者癥狀和生活質(zhì)量的變化進(jìn)行探討分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2007年2月至2012年4月收治的96例女性SUI患者的臨床資料，所有患者均簽署了知情同意書，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）指壓試驗(yàn)及壓力試驗(yàn)陽性；（2）尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示尿道梗阻及逼尿肌不穩(wěn)定；（3）1h尿墊試驗(yàn)漏尿量大于或等于10mL或保守治療無效，術(shù)前殘余尿量小于或等于100mL；（4）排除妊娠、泌尿系統(tǒng)腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將開展TVT－O前接受經(jīng)恥骨后無張力尿道吊帶術(shù)（TVT）的48例患者作為對(duì)照組，接受TVT－O的48例患者作為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組患者平均（63.8±4.7）歲，平均產(chǎn)次（2.3±1.2）次，平均病程（8.9±1.3）年，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量（28.4±16.2）mL；對(duì)照組平均（64.1±5.9）歲，平均產(chǎn)次（2.1±1.3）次，平均病程（9.2±1.6）年，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量（27.9±15.8）mL。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組：患者于術(shù)前將膀胱排空，并留置導(dǎo)尿管，取截石位。腰麻后，于股部?jī)蓚?cè)標(biāo)出TVT－O的出口，于陰道前壁作一長(zhǎng)1.0cm的縱行切口，切口約距離尿道外口下方1.0cm。分開尿道與陰道壁，用彎剪將閉孔膜穿破。將螺旋狀推針器手柄置于中線后將其轉(zhuǎn)動(dòng)，使其從預(yù)先標(biāo)出的TVT－O孔中穿出。采用相同的方法于對(duì)側(cè)進(jìn)行穿刺，穿刺完成后確保尿道位于網(wǎng)帶中段上方。在將塑料外套去除時(shí)，將一把剪刀墊在網(wǎng)帶與尿道中間，并適當(dāng)調(diào)整張力的大小，將切口縫合后剪去網(wǎng)帶。對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備于麻醉方式均與實(shí)驗(yàn)組相同，于恥骨上1.0cm中線兩側(cè)2.0cm各作1條0.5cm的縱切口，再于陰道前壁作1條2.0cm的縱切口，距離尿道外口下方約1.0 cm。鈍性分離尿道兩側(cè)的疏松結(jié)締組織后，將導(dǎo)向桿由導(dǎo)尿管置入，并連接推針器與穿刺針的尾部。經(jīng)陰道切口將穿刺針由恥骨后間隙穿過盆膈，并由恥骨上的切口穿出。將導(dǎo)尿管拔出，使用膀胱鏡確認(rèn)膀胱內(nèi)無損傷后將穿刺針拔出。使用同樣的方法在對(duì)側(cè)進(jìn)行穿刺，將網(wǎng)帶的張力調(diào)整至合適的程度并置于尿道中段下方，從而起到將尿道抬高的作用。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 生活質(zhì)量與癥狀比較分別使用ⅡQ－7與UDI－6量表［10］，手術(shù)療效的評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中情況及術(shù)后住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院時(shí)間要顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝17.061，17.026，15.465，P＞0.05），兩組手術(shù)療效的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.711，P＞0.05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中情況及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后生活質(zhì)量問卷評(píng)分對(duì)比 手術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組生活質(zhì)量問卷的評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過手術(shù)，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后癥狀評(píng)分對(duì)比 手術(shù)前后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組癥狀評(píng)分及尿墊使用情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)后兩組的癥狀評(píng)分及尿墊使用情況均較手術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后生活質(zhì)量問卷評(píng)分對(duì)比

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后癥狀評(píng)分對(duì)比

3 討 論

女性SUI的病因主要為自然分娩后盆底肌肉筋膜組織的緊張度下降，尿道的阻力下降，并發(fā)生解剖位置的變化。但分娩是大多數(shù)女性所無法避免的，故中國(guó)龐大的SUI人群已引起了國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的高度重視，老年女性的SUI已上升為一個(gè)社會(huì)問題［12］。在疾病的起初，患者僅在腹內(nèi)壓增加時(shí)偶爾發(fā)生尿失禁，但若不給予足夠的重視，隨著疾病進(jìn)展至重度壓力性尿失禁，輕度的活動(dòng)甚至是體位的變化都會(huì)引起尿失禁，這極大地影響了患者日常的生活及社交［13］。

在治療女性SUI的外科手術(shù)中，由Ulmsten在1995年提出的TVT術(shù)式和de Leval在2003年提出的TVT－O在臨床的使用率最高，是主流的治療方式。但TVT－O是TVT的改良與發(fā)展，TVT術(shù)在手術(shù)過程中需要通過恥骨后方的間隙，故術(shù)中存在膀胱、尿道被損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而膀胱出血及排尿困難時(shí)TVT術(shù)后的常見并發(fā)癥［14］。TVT－O的最大優(yōu)勢(shì)在于避免了恥骨后間隙的操作，發(fā)生臟器及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)被降到了最低，僅極少數(shù)患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，但經(jīng)過簡(jiǎn)單的處理后即可恢復(fù)。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)TVT－O的吊帶被正確地置于坐骨直腸窩前的隱窩中時(shí)，并不會(huì)傷及肛提肌。且吊帶在穿過閉孔膜前先穿過前尾側(cè)，閉孔神經(jīng)與吊帶之間的最短距離為2.2cm，若患者大腿的屈曲程度較大，則二者的距離更遠(yuǎn)［15］。吊帶與陰蒂神經(jīng)的背側(cè)支分別位于尿生殖膈的不同平面，與股三角之間的距離也較遠(yuǎn)，其在走行過程中受到了恥骨下支的阻擋，故在術(shù)中損傷閉孔動(dòng)脈及上述解剖結(jié)構(gòu)的可能性極小。從手術(shù)效果的角度來看，許多文獻(xiàn)均報(bào)到TVT－O與TVT的療效相當(dāng)，本研究中，作者發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院時(shí)間要顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在手術(shù)過程中，若不能一次穿刺成功，反復(fù)的穿刺仍會(huì)增加損傷神經(jīng)與血管的風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不豐富的臨床醫(yī)生在穿刺前應(yīng)模擬穿刺動(dòng)作，并找準(zhǔn)手柄轉(zhuǎn)動(dòng)的角度。通過術(shù)前與手術(shù)6個(gè)月后發(fā)放ⅡQ－7及UDI－6量表，對(duì)患者手術(shù)前后的癥狀及生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示所有患者的生活質(zhì)量評(píng)分及癥狀評(píng)分在經(jīng)過手術(shù)治療后均較手術(shù)前有明顯的提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但通過兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明兩種術(shù)式均有較好的近期療效，患者的日常生活質(zhì)量得到了有效的提升，癥狀也明顯改善。

綜上所述，TVT－O能夠顯著改善SUI患者的生活質(zhì)量與臨床癥狀，且具有微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣，但手術(shù)醫(yī)師仍需具備較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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