方 銳

(四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都 610041)

藥品流通治理綜述與評(píng)價(jià)

方 銳

(四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都 610041)

世界主要藥品消費(fèi)國(guó)都將藥品作為特殊商品進(jìn)行管制，藥品流通渠道治理成為政府管理的重要工作。自1984年中國(guó)藥品流通引入多元市場(chǎng)主體后，藥品流通無序競(jìng)爭(zhēng)，由此帶來“藥價(jià)虛高”“醫(yī)院大處方”等諸多問題。為此，國(guó)家和各地方政府積極探索藥品流通治理模式。但在新醫(yī)改明確提出基本醫(yī)療回歸公益導(dǎo)向前，渠道治理基本陷于多元主體間的利益博弈和喋喋不休的政策爭(zhēng)論中。文章通過對(duì)基本藥物制度實(shí)施前后藥品流通治理的綜述和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)機(jī)制缺陷與治理難題，并參考國(guó)外治理經(jīng)驗(yàn)提出:政府應(yīng)將治理重點(diǎn)放在監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和藥品科學(xué)定價(jià)上，同時(shí)積極引導(dǎo)藥品流通規(guī)?；?jīng)營(yíng)。

藥品流通;治理;綜述;評(píng)價(jià)

自1984年藥品流通渠道改革以來，中國(guó)藥品流通市場(chǎng)化趨勢(shì)明顯。但藥品不同于一般商品，藥品供需市場(chǎng)機(jī)制容易失靈。此后近30年時(shí)間里，中國(guó)一直致力于藥品流通治理，各地政府也積極探索治理模式。特別是2009年國(guó)家基本藥物制度推行后，藥品銷售主要終端(基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù))回歸公益、生產(chǎn)—流通環(huán)節(jié)市場(chǎng)導(dǎo)向的格局正在形成。新格局是否符合治理目標(biāo)，基本藥物制度能否收到預(yù)想效果，是新醫(yī)改的焦點(diǎn)話題。文章通過對(duì)新中國(guó)成立以來，特別是國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后及世界主要藥品消費(fèi)國(guó)的藥品流通治理的綜述和評(píng)價(jià)，探尋與國(guó)情相適應(yīng)的藥品流通治理模式，在兼顧公平與效率原則下深化中國(guó)醫(yī)藥體制改革。

一、國(guó)內(nèi)外藥品流通治理綜述

(一)中國(guó)藥品流通治理綜述

1.中國(guó)藥品流通治理沿革

熊平以中國(guó)藥品流通體制改革重大舉措實(shí)施為標(biāo)準(zhǔn)，將中國(guó)藥品流通體制變革進(jìn)程分為:計(jì)劃體制下的專供模式階段，計(jì)劃走向市場(chǎng)階段，市場(chǎng)主導(dǎo)、政府監(jiān)管的探索階段［1］。1984年以前，中國(guó)藥品實(shí)行全國(guó)專營(yíng)，中國(guó)醫(yī)藥公司及其下屬藥品批發(fā)企業(yè)對(duì)藥品的生產(chǎn)和流通擁有絕對(duì)控制權(quán)。此后，中國(guó)藥品流通進(jìn)入市場(chǎng)化階段，多種所有制的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)進(jìn)入藥品流通，到90年代末，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)多達(dá)1萬余家，藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)中間環(huán)節(jié)多達(dá)6至7個(gè)①熊平.中國(guó)藥品流通體制改革與創(chuàng)新研究.中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)，2007年。。藥品流通主導(dǎo)權(quán)逐步傾向醫(yī)院，醫(yī)藥代表應(yīng)運(yùn)而生，藥品流通市場(chǎng)處于無序競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。進(jìn)入21世紀(jì)，國(guó)家開始在政府管制和市場(chǎng)機(jī)制上尋求平衡，通過各種手段治理藥品流通，如規(guī)范藥品流通企業(yè)GSP認(rèn)證，綜合實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)、政府指導(dǎo)等定價(jià)形式，并20余次直接降低藥品價(jià)格。

2.基本藥物制度實(shí)施前各地藥品流通治理模式綜述

自20世紀(jì)90年代末起，各地開始積極探索藥品流通治理創(chuàng)新模式。根據(jù)云南宣威(2004)，上海松江、閔行(2006)，寧夏回族自治區(qū)(2006)，安徽蕪湖(2008)，廣東東莞等6市(2010)，安徽省(2010)醫(yī)改公開資料，新聞專題報(bào)道以及劉杰［2］、李法憲［3］、楊成志［4］等學(xué)者的研究成果，將基本藥物制度實(shí)施前中國(guó)各地藥品流通治理主要模式歸納如表1。

表1 基本藥物制度實(shí)施前中國(guó)各地藥品流通治理主要模式

(二)國(guó)外藥品流通治理綜述

1.國(guó)外藥品流通治理的理論解釋

國(guó)外對(duì)醫(yī)藥流通渠道治理有著大量的理論解釋:Arrow［5］等均認(rèn)為醫(yī)藥市場(chǎng)供需占有的信息高度不對(duì)稱，醫(yī)療提供者在交易中具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，可以誘導(dǎo)病人進(jìn)行不必要的治療，服用不必要的藥品。Evans Robert［6］、Reinhardt［7］提出醫(yī)療服務(wù)需求是一種由供給方引導(dǎo)和決定的需求，主張政府規(guī)制醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)。Manning等［8］以全部醫(yī)療支出來研究醫(yī)療服務(wù)需求，計(jì)算出價(jià)格彈性在0.17～0.22之間，F(xiàn)eldstein［9］的研究結(jié)論也認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)和藥品缺乏價(jià)格彈性，進(jìn)而提出缺乏彈性是政府治理的合理解釋。Phelps認(rèn)為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有純公共物品或準(zhǔn)公共物品性質(zhì)，具有明顯的外部性，而個(gè)人醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上屬于私人物品，但是它也具有一定的外部性。Feldstein［9］認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)及藥品因無法按“誰受益，誰分擔(dān)”的原則進(jìn)行補(bǔ)償，因此，要求政府通過宏觀規(guī)劃和具體措施管制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)活動(dòng)。

2.國(guó)外藥品流通治理的實(shí)踐

國(guó)外藥品流通治理可以從藥品采購(gòu)、價(jià)格管理和流通管理三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理。羅賽男、馬愛霞［10］，衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司規(guī)劃財(cái)務(wù)工作信息2006第6期“日本藥品價(jià)格管理和藥品采購(gòu)”都提到國(guó)外藥品采購(gòu)模式可以分成兩大類:一是以美國(guó)為代表的市場(chǎng)化模式。美國(guó)藥品采購(gòu)市場(chǎng)化程度很高，72%藥品通過中介組織GPOS采購(gòu)(Group Purchasing Organizaion)，獲得比個(gè)體采購(gòu)更低的價(jià)格，同時(shí)大大降低交易成本。藥品定價(jià)也以市場(chǎng)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制藥價(jià)，政府會(huì)對(duì)政府醫(yī)保項(xiàng)目采取控制措施，并為私營(yíng)購(gòu)藥者和醫(yī)療管理組織的限價(jià)措施開綠燈，如制定《藥品報(bào)銷目錄》，實(shí)施醫(yī)療成本管理等。二是以日本為代表的政府主導(dǎo)模式。日本政府設(shè)有專門機(jī)構(gòu)——厚生勞動(dòng)省負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障，實(shí)行全民醫(yī)保，醫(yī)保目錄外藥品不能報(bào)銷。政府經(jīng)常進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查，以確保對(duì)醫(yī)保目錄藥品制定的零售價(jià)趨于合理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售商及醫(yī)保均按政府零售價(jià)執(zhí)行，不考慮采購(gòu)價(jià)格，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)主動(dòng)壓低采購(gòu)價(jià)以爭(zhēng)取利潤(rùn)空間。

郭瑩、嚴(yán)明等［11］，盧鳳霞［12］，杜海洲［13］，楊 佳佳［14］對(duì)法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、荷蘭、印度的藥品價(jià)格管理進(jìn)行比較，指出上述國(guó)家政府設(shè)有專門的藥品管理部門制定基本藥物目錄或醫(yī)療保健計(jì)劃。政府對(duì)目錄內(nèi)藥品定價(jià)，每隔一段時(shí)間會(huì)根據(jù)實(shí)際生產(chǎn)成本變動(dòng)并參考鄰國(guó)情況調(diào)整藥品價(jià)格。目錄外藥品由生產(chǎn)企業(yè)自行定價(jià)。由于目錄和計(jì)劃外的藥品不予報(bào)銷，該類藥品實(shí)際使用較少。

顧麗萍［15］，陳文玲［16］，戴峰、黃崇銘［17］提到:國(guó)外藥品流通市場(chǎng)集中度很高，歐盟前三位的藥品分銷企業(yè)市場(chǎng)占有率為65%，法國(guó)8家藥品批發(fā)企業(yè)中前3家的市場(chǎng)份額高達(dá)95%，德國(guó)只有10個(gè)大藥品批發(fā)商，最大的3家市場(chǎng)份額達(dá)60% ～70%。日本前五位企業(yè)市場(chǎng)占有率為80%，美國(guó)前三位企業(yè)市場(chǎng)占有率高達(dá)96%。藥品生產(chǎn)企業(yè)與代理商關(guān)系固定，藥品流通行業(yè)利潤(rùn)率低，美國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)僅有0.62%，日本毛利潤(rùn)也只有2% ～3%，流通企業(yè)主要通過規(guī)?；?jīng)營(yíng)和為藥品生產(chǎn)企業(yè)和用藥機(jī)構(gòu)提供增值服務(wù)盈利;日本藥品須標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)和包裝，法國(guó)和德國(guó)藥品流通所有環(huán)節(jié)須設(shè)職業(yè)藥師以保證藥品流通全程的安全;德國(guó)藥品流通實(shí)行差別加成率，高價(jià)藥低加成，反之高加成。其他國(guó)家的藥品流通加成在5%～25%。新加坡政府全面干預(yù)醫(yī)院藥價(jià)，不允許醫(yī)院在藥品上獲利?；颊咧饕ㄟ^零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)院銷售藥品比例較低，如法國(guó)84.7%，德國(guó)84%，美國(guó)74.9%的藥品都通過零售藥店銷售。

二、國(guó)內(nèi)外藥品流通治理方向、路徑和效果比較

(一)國(guó)外藥品流通治理方向、路徑和效果評(píng)價(jià)

國(guó)外藥品流通治理方向明確。除美國(guó)等少數(shù)國(guó)家積極扶持制藥工業(yè)外，大多數(shù)國(guó)家在藥品價(jià)格政策制定上更強(qiáng)調(diào)社會(huì)福利和公平性。藥品流通治理以控制費(fèi)用上漲、減輕國(guó)家財(cái)政和社會(huì)保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)為主要目標(biāo)。在治理路徑的選擇上，政府重點(diǎn)治理醫(yī)保藥物的定價(jià)和藥品安全，其他環(huán)節(jié)主要由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。通過規(guī)?；?jīng)營(yíng)，減少各環(huán)節(jié)的藥品庫(kù)存量從而降低流通費(fèi)用;商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入醫(yī)院治理，通過利益制衡約束醫(yī)院用藥行為;同時(shí)患者主要通過零售藥店購(gòu)藥，有效抑制了醫(yī)院的供方誘導(dǎo)行為。

(二)基本藥物制度前中國(guó)各地藥品流通治理的比較與評(píng)價(jià)［18-31］

新醫(yī)改前，中國(guó)藥品流通治理方向和目標(biāo)不明確，各地治理路徑的選擇大為不同:早期的藥品流通治理目標(biāo)比較單一，主要通過公開招采，杜絕藥品采購(gòu)暗箱操作和商業(yè)賄賂，如河南、海南網(wǎng)上藥品集中招采。此后寧夏推行省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配(2006)和安徽蕪湖(2008)政府委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)模式，都是以政府主導(dǎo)的方式對(duì)藥品流通進(jìn)行治理。而大多數(shù)地區(qū)藥品流通治理的焦點(diǎn)則集中在對(duì)藥品流通價(jià)值鏈上多元主體間的利益調(diào)整。如云南宣威(2004)的聯(lián)合競(jìng)價(jià)模式，就是通過多家醫(yī)院捆綁購(gòu)買提高買方議價(jià)能力，實(shí)質(zhì)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)供應(yīng)之間的一次市場(chǎng)博弈。南京商業(yè)公司藥房委托和藥品供應(yīng)鏈模式(2006)則是藥品采供環(huán)節(jié)結(jié)成利益聯(lián)盟，通過供應(yīng)鏈管理降低交易成本，取得共贏。上海松江和閔行(2006)的讓利模式則首次在考慮患者利益前提下進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)間的利益博弈。陜西子長(zhǎng)(2008)、安徽全省(2010)采取的政府主導(dǎo)的治理模式，患者利益被置于首位，通過政府全額補(bǔ)貼，提高患者效用。

新醫(yī)改政策出臺(tái)前，中國(guó)藥品流通治理在市場(chǎng)化還是公益化上取向不明，各地藥品流通體制改革目標(biāo)也不同，因此政策舉措在藥品流通各利益主體間各有偏向，爭(zhēng)議也較多。此外，醫(yī)藥體制改革缺乏綜合統(tǒng)籌，各種政策和舉措沒有形成合力，沒有形成長(zhǎng)效機(jī)制，致使大多數(shù)招采流于形式，實(shí)際推行效果不佳。

三、基本藥物制度下中國(guó)藥品流通治理評(píng)價(jià)與思考

(一)基本藥物制度下藥品流通治理評(píng)價(jià)

基本藥物制度是新醫(yī)改推出的一項(xiàng)重要舉措，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配置307種基本藥物，并倡導(dǎo)實(shí)施省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配、藥品銷售加成零差率等制度。通過近3年的實(shí)踐，藥品渠道治理表現(xiàn)出如下特點(diǎn)。

1.患者短期、顯性效用明顯提高，市場(chǎng)機(jī)制與政府規(guī)制在上游環(huán)節(jié)開始合理對(duì)接

基本藥物制度推行后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品格價(jià)總體下降顯著。以安徽省為例:全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招采中標(biāo)857個(gè)品規(guī)的基本藥物，中標(biāo)價(jià)較國(guó)家指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%，實(shí)行零差率后，基本藥物價(jià)格較改革前平均下降50%左右?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)、次均住院費(fèi)平均下降20%以上②數(shù)據(jù)來源:安徽發(fā)展改革委副主任吳勁松，安徽:綜合改革建立國(guó)家基本藥物制度［N］.中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)，2010年12月23日.?；舅幬锟杉靶?、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全、藥品價(jià)格等患者短期、顯性效用明顯提高。

此外，基本藥物制度下政府不再參與藥品配送企業(yè)的招標(biāo)，非但沒有降低藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的有效性，反而通過市場(chǎng)機(jī)制引導(dǎo)藥品流通上游環(huán)節(jié)開始走向規(guī)?；?jīng)營(yíng)。溫再興［18］在第22屆全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息發(fā)布會(huì)上的講話提到:基本藥物制度實(shí)施以來，藥品流通企業(yè)通過規(guī)模化經(jīng)營(yíng)降低成本，藥品產(chǎn)業(yè)鏈開始升級(jí)，第三方物流的介入使物流功能更趨社會(huì)化。

2.長(zhǎng)效補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制滯后條件下實(shí)施藥品加成零差率，基本醫(yī)療存在長(zhǎng)期、隱性效用下降隱患

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)效補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制滯后條件下實(shí)施藥品加成零差率壓力較大?；舅幬镏贫仍囆薪?年來，一些地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)業(yè)務(wù)總收入、門診人次、住院人次等下降現(xiàn)象。除取消藥品加成率，藥品配置率低、配送不及時(shí)，基本藥品目錄與新農(nóng)合目錄不配套影響參合農(nóng)民報(bào)銷藥費(fèi)等因素外，從業(yè)人員缺乏激勵(lì)機(jī)制是導(dǎo)致病員流失的最主要原因。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位過低，服務(wù)水平下降，基本醫(yī)療需求有進(jìn)一步向區(qū)域中心醫(yī)院集中趨勢(shì)，農(nóng)村存在基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量長(zhǎng)期、隱性效用下降的隱患。

3.現(xiàn)代化的醫(yī)藥物流體系還未建成，改革陣痛期藥品配送質(zhì)量難滿意

目前中國(guó)藥品流通企業(yè)規(guī)模小、藥品流通效率低，幾乎沒有一家配送企業(yè)具有在幅員遼闊、區(qū)域差異大的省區(qū)實(shí)施獨(dú)家配送的能力，省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配實(shí)際運(yùn)行中也暴露出省級(jí)配送企業(yè)不適應(yīng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多、量小的藥品配送要求，配送品種不齊全，配送不及時(shí)問題時(shí)有發(fā)生。實(shí)施基本藥物制度后，很多地區(qū)藥品配送仍然主要依靠縣、市級(jí)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)。

(二)基本藥物制度下中國(guó)藥品流通渠道治理的解析與思考

中國(guó)醫(yī)藥體制改革以來，藥品流通上游環(huán)節(jié)及藥品零售市場(chǎng)主要由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，對(duì)銷售終端——醫(yī)院的治理則較為復(fù)雜。20世紀(jì)90年代的醫(yī)療體制改革，政府一方面要求醫(yī)院以低于成本的價(jià)格提供基本醫(yī)療服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益目標(biāo);另一方面又通過允許醫(yī)院新醫(yī)、新藥自主定價(jià)彌補(bǔ)上述損失。市場(chǎng)化的醫(yī)療體制下，擁有市場(chǎng)控制力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸成為中國(guó)藥品流通價(jià)值鏈中心。藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷成本日益增大，并通過虛高的藥價(jià)轉(zhuǎn)嫁給患者，患者在醫(yī)藥價(jià)值鏈上地位最為不利。提高患者價(jià)值成為新醫(yī)改的重要目標(biāo)，但在面對(duì)醫(yī)療體制改革中公平與效率兼顧的問題上，基本藥物制度下的藥品流通治理仍然面臨著幾大難題。

1.實(shí)施藥品銷售加成零差率政策的補(bǔ)償機(jī)制缺失且補(bǔ)償能力不足

目前公立醫(yī)院的收入分三塊:國(guó)家投入、藥品收入和醫(yī)療費(fèi)。藥品收入占總收50%，農(nóng)村地區(qū)甚至高達(dá)70%～80%。實(shí)行藥價(jià)加成零差率制度后，大多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將陷入虧損?；舅幬镏贫韧菩幸詠?，國(guó)家和地方政府均已對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大投入，但對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)合理補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制還未建立。特別是對(duì)于政府補(bǔ)償還存在爭(zhēng)議:一是醫(yī)療服務(wù)雖然具有公益屬性，但醫(yī)療需求畢竟是個(gè)人需求，全部由政府買單，需方失去約束將導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的極大浪費(fèi)。二是政府全額補(bǔ)償存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)績(jī)效下降，最終導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降的隱患。三是政府長(zhǎng)期、足額補(bǔ)償基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在財(cái)政壓力。

2.政府監(jiān)管藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的能力不足

相對(duì)于醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)，政府治理藥品流通依然處于信息弱勢(shì)地位。首先在藥品價(jià)格監(jiān)管上，由于中國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂且各級(jí)新藥、仿藥并存，價(jià)格管理部門要準(zhǔn)確把握藥品生產(chǎn)的社會(huì)平均成本和市場(chǎng)供求狀況難度較大。其次，由于醫(yī)療行為專業(yè)性較強(qiáng)，且患者個(gè)體差異很大，非專業(yè)的機(jī)構(gòu)很難對(duì)此實(shí)施有效監(jiān)管。第三，醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制也還有待完善。醫(yī)生的收入與其工作量、處方費(fèi)、檢查費(fèi)關(guān)系密切。這種績(jī)效評(píng)估體制固然有易量化的優(yōu)點(diǎn)，但也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”“大檢查”的推手。

四、進(jìn)一步完善中國(guó)藥品流通治理的建議

(一)建立獨(dú)立、專業(yè)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，實(shí)現(xiàn)相互制衡、約束和促進(jìn)

借鑒西方藥品流通治理經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。由于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化程度不高，短期內(nèi)在中國(guó)構(gòu)建“醫(yī)療機(jī)構(gòu)—醫(yī)療保險(xiǎn)公司—患者”三方制衡的格局可行度低，因此可以通過國(guó)家出資，法律授權(quán)設(shè)立獨(dú)立、追求社會(huì)公平并兼顧經(jīng)營(yíng)實(shí)體效率的公立衛(wèi)生規(guī)管專業(yè)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌政府相關(guān)部門和公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源，監(jiān)督并協(xié)調(diào)藥品流通環(huán)節(jié)各主體利益。將患者滿意度引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)機(jī)制，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收支、財(cái)政補(bǔ)償和獎(jiǎng)懲等信息公開，公眾監(jiān)督，以實(shí)現(xiàn)相互制衡、約束和促進(jìn)。

(二)適度保留醫(yī)院合理用藥利潤(rùn)，持續(xù)提高基本醫(yī)療服務(wù)水平

藥品作為醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)的重要物質(zhì)資料，在使用過程中，除了醫(yī)生智力投入外，還存在藥品管理、拆分、報(bào)廢等勞動(dòng)投入和成本損耗，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要合理的藥品收入。世界上很多國(guó)家也都允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)保有合理的藥品收入。在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管的前提下，適度保留醫(yī)院合理的藥品收入，提高醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)、自我發(fā)展能力，才能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備更新、人才引進(jìn)和員工繼續(xù)教育等方面持續(xù)投入，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)水平的持續(xù)提高，保證患者長(zhǎng)期價(jià)值最大化。

(三)合理引導(dǎo)藥品流通上游環(huán)節(jié)規(guī)模化經(jīng)營(yíng)，積極推進(jìn)藥品供應(yīng)鏈管理，進(jìn)一步降低藥品流通成本

通過實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和藥品集中采購(gòu)辦法大力推動(dòng)行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，培育一批區(qū)域性大型醫(yī)藥企業(yè)，做精、做強(qiáng)有特色的地方中小藥品流通企業(yè);積極推進(jìn)藥品供應(yīng)鏈管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)藥品在途、在庫(kù)最小成本，進(jìn)一步提高藥品流通效率。

(四)建立基本藥物動(dòng)態(tài)定價(jià)機(jī)制，并逐漸過渡到基本藥物國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)和定價(jià)制度

成立全國(guó)性的基本藥物定價(jià)委員會(huì)，建立基本藥物價(jià)格動(dòng)態(tài)機(jī)制，將價(jià)格變動(dòng)與物價(jià)指數(shù)、原材料價(jià)格指數(shù)等結(jié)合，充分考慮不同區(qū)域生產(chǎn)企業(yè)的勞動(dòng)力成本，形成2～3層級(jí)范圍內(nèi)的基本藥物指導(dǎo)價(jià)格區(qū)間，并明確規(guī)范基本藥物的使用、報(bào)銷。在條件成熟之時(shí)推行基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送，在實(shí)現(xiàn)更大規(guī)模經(jīng)濟(jì)的同時(shí)也將更有利于科學(xué)監(jiān)管基本藥物定價(jià)體系。

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Professional Survey and Evaluation to Drug Circulation Governing

FANG Rui
(West China School of Public Health，Sichuan University，Chengdu 610041，P.R.China)

All main drug consuming countries in the world consider drugs as a special commodity to supervise，so governing the drug circulating channel is becoming an important job in government's management.Since multimarket subject had been drawn into the drug circulation in China in 1984，drug circulation started to compete disorderly， hence many issues， such as:virtual height in drug price， polypharmacy in hospital， appeared.Therefore，the State and each local government try to explore drug circulation control mode.However，before the orientation which basic medical treatment in new medical reform returns to public welfare was put forward to，measures for treatment almost were immersed in interest gaming among multi subjects in channel and babbling policy argument.By professional survey and evaluation to drug circulation governing before and after carrying out basic drug system in China，the paper found the difficulties and defects in drug circulation channel control.By taking the successful experiences as references in drug circulation control gained by those main drug consuming countries in the world，it suggests that the government should focus on rational medical behavior supervising and scientific drug pricing，active leading drug circulation to large-scale operation

professional survey and evaluation;drug circulation governing

F763

A

1008-5831(2013)02-0042-06

2012-05-28

四川省科技廳科技支撐計(jì)劃“四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送與存儲(chǔ)優(yōu)化模式研究與產(chǎn)品開發(fā)”(2011FZ0015)

方銳(1969-)，男，四川滎經(jīng)人，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策專業(yè)博士研究生，四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院講師，主要從事醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策、醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)與管理等研究。

(責(zé)任編輯 傅旭東)