劉剛 石波 康斌

肩關(guān)節(jié)后脫位在臨床中比較少見(jiàn)，約占肩關(guān)節(jié)脫位的1%～4%。主要因癲癇發(fā)作、電擊傷時(shí)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌群強(qiáng)烈收縮所致，常合并肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折和小結(jié)節(jié)撕脫性骨折[1-2]。該病診斷困難，有報(bào)道誤診和漏診率高達(dá)60%[1-2]，故有“診斷的陷阱(diagnostic trap)”之稱[3]，其真實(shí)發(fā)生率可能要高于文獻(xiàn)報(bào)道的小于1%[4-5]。延誤診斷可能繼發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭壞死、塌陷和骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果，不利于患者預(yù)后。肩關(guān)節(jié)后脫位治療方案的選擇與診斷時(shí)間、肱骨頭缺損范圍密切相關(guān)，病程＜3周且肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損面積＜25%的可嘗試閉合復(fù)位，缺損區(qū)＞50%需行人工肩關(guān)節(jié)置換[2]，但對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨頭前內(nèi)側(cè)骨缺損面積25%～50%的患者，治療方法存在較大爭(zhēng)議[1-5]。本研究通過(guò)對(duì)2008年9月～2011年4月四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科采用自體或異體骨移植方法治療的7例肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨頭前內(nèi)側(cè)骨缺損在25%～50%的患者進(jìn)行分析，探討該項(xiàng)技術(shù)的中期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術(shù)前攝患側(cè)肩胛骨正側(cè)位、腋位X線片、肩關(guān)節(jié)CT掃描明確骨折類型、評(píng)估肱骨頭缺損面積。根據(jù)CT測(cè)量結(jié)果納入肱骨頭骨性缺損面積25%～50%的患者，排除肱骨頭缺損面積＜25%或＞50%的患者。共納入7例（男5例，女2例）患者，年齡29～55歲，平均43.9歲。受傷至診斷時(shí)間1～58d，平均22.7d，其中5例因被誤診為肩周炎而延誤診斷。致傷原因：電擊傷3例，車禍傷1例，癲癇發(fā)作2例，余1例病因不明，可能與酒精戒斷癥狀有關(guān)。損傷類型：肩關(guān)節(jié)后脫位合并小結(jié)節(jié)骨折4例，肩關(guān)節(jié)后脫位合并小結(jié)節(jié)、外科頸骨折1例，余2例未合并小結(jié)節(jié)及外科頸骨折。7例肩關(guān)節(jié)后脫位患者肱骨頭缺損面積25%～42%，平均31%；所有患者均有肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)外旋受限，肩關(guān)節(jié)外旋角度缺失-5°～-25°，平均-14.3°。所有患者均無(wú)腋神經(jīng)損傷表現(xiàn)（見(jiàn)表1）。

圖1 肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺損CT片

圖2 肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺損示意圖

表1 患者臨床資料

表2 患者隨訪資料

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后仰臥于沙灘椅位，三角肌胸肌間溝入路，切開(kāi)肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位時(shí)將霍夫曼撐開(kāi)器嵌插于肩盂緣和肱骨頭之間，然后外旋肩關(guān)節(jié)解鎖肱骨頭，術(shù)中動(dòng)作輕柔以免損傷盂肱關(guān)節(jié)面、腋神經(jīng)血管束。探查肩關(guān)節(jié)是否存在盂唇、關(guān)節(jié)囊-韌帶復(fù)合體損傷等情況。

對(duì)于新鮮骨折脫位病例，將肱骨頭壓縮的軟骨撬開(kāi)盡可能解剖復(fù)位，對(duì)于軟骨下的骨缺損，筆者將自體髂骨植骨方法充分填充后應(yīng)用Herber釘或4mm松質(zhì)骨螺釘固定。對(duì)于陳舊性病例，肱骨頭軟骨缺損較多而無(wú)法復(fù)位時(shí)，筆者應(yīng)用磨鉆打磨缺損區(qū)域至血供較好的松質(zhì)骨層，測(cè)量缺損區(qū)大小及形狀，將保存于-80°帶關(guān)節(jié)面的異體肱骨頭修整成相應(yīng)大小形態(tài)的肱骨頭，嵌入缺損區(qū)后予2～3枚松質(zhì)骨螺釘固定。肱骨頭解剖重建后評(píng)估肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肩關(guān)節(jié)外旋角度。術(shù)畢，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后將肩關(guān)節(jié)固定于20°外展、25°外旋位6周，然后逐漸開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈外旋康復(fù)鍛煉，阻力對(duì)抗性康復(fù)鍛煉在術(shù)后12周進(jìn)行。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）影像學(xué)檢查結(jié)果：觀察患者肱骨頭形態(tài)，有無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷、骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；（2）Constant評(píng)分[6]；（3）功能評(píng)價(jià)：術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋角度缺失改善情況。

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均20.7個(gè)月。7例患者中3例采用自體髂骨植骨，4例異體肱骨頭移植解剖重建肱骨頭。末次隨訪時(shí)影像學(xué)檢查示5例患者肱骨頭形態(tài)良好，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷及骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，1例患者肱骨頭略扁平伴骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)、1例患者肱骨頭部分吸收伴骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但所有患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。術(shù)后Constant評(píng)分75～91分，平均85.1分，肩關(guān)節(jié)外旋角度缺失得到了明顯改善，由術(shù)前-14.3°恢復(fù)至+16.4°(見(jiàn)表2)。

3 討論

肩關(guān)節(jié)后脫位主要表現(xiàn)為明顯的肩痛，該癥狀可以被原發(fā)疾病，如癲癇發(fā)作所掩蓋。此外，肩關(guān)節(jié)后脫位絕大部分是肩峰下脫位，沒(méi)有像肩關(guān)節(jié)前脫位那樣典型的方肩畸形和肩關(guān)節(jié)彈性絞鎖現(xiàn)象，因此若僅拍攝肩關(guān)節(jié)前后位X線片就排除肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷常會(huì)導(dǎo)致漏診[3]。本研究中7例患者中有5例因被誤診為肩周炎而延誤診斷。早期、正確診斷的關(guān)鍵在于提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，遇到肩關(guān)節(jié)外傷的患者，特別是暴力比較大的情況下，要考慮到肩關(guān)節(jié)后脫位的可能，遇到曾有肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重外傷史，肩關(guān)節(jié)外旋外展受限的患者也要想到肩關(guān)節(jié)后脫位的可能。除常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)前后位X線片外，有時(shí)還要加拍肩關(guān)節(jié)側(cè)位片、肩關(guān)節(jié)腋位片、肩關(guān)節(jié)CT掃描，不但可以明確診斷，還可以評(píng)估肱骨頭壓縮骨折范圍，指導(dǎo)下一步治療[1-2]。

肩關(guān)節(jié)后脫位的治療與診斷時(shí)間、肱骨頭缺損范圍密切相關(guān)，脫位時(shí)間越久，肱骨頭缺損的范圍越大，治療效果越差；若繼發(fā)肱骨頭變形或骨關(guān)節(jié)炎，治療效果也不佳，最終可致肩關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙[4-5，7]。一般認(rèn)為肩關(guān)節(jié)后脫位如能在傷后早期診斷其治療十分簡(jiǎn)單，在肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損＜25%情況下僅需閉合復(fù)位，預(yù)后良好。然而，對(duì)于陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位、肱骨頭缺損面積＞25%或合并有骨折等情況的患者，閉合復(fù)位幾乎不可能成功，一般都需要切開(kāi)復(fù)位；若缺損區(qū)＞50%還需行人工肩關(guān)節(jié)置換[2]。然而，對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨頭前內(nèi)側(cè)骨缺損面積在25%～50%的患者較難處理，治療方法較多，療效不確切，存在較大爭(zhēng)議[1-5]。目前，將肩胛下肌腱轉(zhuǎn)位至肱骨頭缺損處的McLaughlin手術(shù)或?qū)⑿〗Y(jié)節(jié)截骨轉(zhuǎn)位到肱骨頭缺損處的改良McLaughlin手術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，但McLaughlin手術(shù)會(huì)破壞肱骨頭的正常解剖結(jié)構(gòu)。Khayal等[8]通過(guò)骨移植修復(fù)肱骨頭缺損、重建其解剖形態(tài)，使患者的肩關(guān)節(jié)功能得到更好地恢復(fù)，認(rèn)為骨移植解剖重建能夠恢復(fù)肱骨頭關(guān)節(jié)面形態(tài)，對(duì)以后可能需要的關(guān)節(jié)置換術(shù)影響小。Assom[9]和Re P等[10]強(qiáng)調(diào)將壓縮骨折區(qū)域塌陷關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后仍需要重視軟骨下充分植骨，因其不但起到支撐的效果，同時(shí)可以降低肱骨頭壞死、塌陷的發(fā)生率[7]。在植骨材料選擇方面，自體髂骨植骨和同種異體骨移植，二者臨床效果無(wú)明顯差異。Bock等[1]用骨移植方法治療了6例患者，隨訪18～95個(gè)月，所有患者無(wú)1例發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位、肱骨頭壞死及塌陷，均獲得較好的臨床功能，因此認(rèn)為自體或異體骨移植重建肱骨頭形態(tài)可以有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，重建其穩(wěn)定性，是一種有效的治療方法。Chamseddine等[11]使用異體肱骨頭或股骨頭的骨軟骨移植修復(fù)肱骨頭缺損達(dá)到50%的肩關(guān)節(jié)后脫位取得了成功。值得注意的是，這些患者肱骨頭沒(méi)有骨質(zhì)疏松、未發(fā)生變形、關(guān)節(jié)面沒(méi)有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

本次研究所有患者均采用肱骨頭解剖重建的方法，且獲得較好的臨床功能結(jié)果，與目前研究報(bào)道相一致[2，12]。但這種方法需要術(shù)前評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，尤其對(duì)于肱骨頭骨質(zhì)量較好患者[12]。異體骨選擇方面，筆者采用冰凍異體肱骨頭移植，主要有以下優(yōu)勢(shì)：（1）抗原性降低，組織相容性較好；（2）不需免疫抑制藥物；（3）微生物污染或疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)很低，缺點(diǎn)是需要骨庫(kù)技術(shù)的支持[11]。Diklic ID等[2]隨訪了13例采用冰凍異體肱骨頭移植治療肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨頭25%～50%骨缺損患者，12例獲得45°～60°外旋角度，影像學(xué)無(wú)肱骨頭壞死及塌陷表現(xiàn)，1例患者因?yàn)殡殴穷^壞死、骨關(guān)節(jié)炎致肩關(guān)節(jié)疼痛，外旋活動(dòng)角度約10°[13]。

綜上所述，采用自體/異體骨移植解剖重建肱骨頭缺損的方法可獲得較理想的生物學(xué)功能，即使對(duì)于延誤診斷長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月的患者也能夠恢復(fù)良好的肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，但因本次研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期臨床療效尚需進(jìn)一步觀察。

[1]Bock P,Kluger R,Hintermann B.Anatomical reconstruction for Reverse Hill-Sachs lesions after posterior locked shoulder dislocation fracture: a case series of six patients[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(7):543-548.

[2]Diklic ID,Ganic ZD,Blagojevic ZD,et al.Treatment of locked chronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with an allograft[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(1):71-76.

[3]McLaughlin HL.Posterior dislocation of the shoulder[J].J Bone Joint Surg Am,1952,24-A-3:584-590.

[4]Gerber C,Lambert SM.Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(3):376-382.

[5]Walch G,Boileau P,Martin B,et al.Unreduced posterior luxations and fractures-luxations of the shoulder.Apropos of 30 cases[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1990,76(8):546-558.

[6]Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987(214):160-164.

[7]Chalidis BE,Papadopoulos PP,Dimitriou CG.Reconstruction of a missed posterior locked shoulder fracture-dislocation with bone graft and lesser tuberosity transfer:a case report[J].J Med Case Rep,2008,2:260.

[8]Khayal T,Wild M,Windolf J.Reconstruction of the articular surface of the humeral head after locked posterior shoulder dislocation:a case report[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(4):515-519.

[9]Assom M,Castoldi F,Rossi R,et al.Humeral head impression fracture in acute posterior shoulder dislocation:new surgical technique[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(7):668-672.

[10]Re P,Gallo RA,Richmond JC.Transhumeral head plasty for large Hill-Sachs lesions[J].Arthroscopy,2006,22(7):798.

[11]Chamseddine A,Jawish R,Hamdan H.Traumatic posterior shoulder dislocation:a case with modfication of Gerber procedure for humeral head reconstruction at 10-year follow-up[J].Eur J Orthop Surg Tram atol,2009,19:87-92.

[12]Martinez AA,Calvo A,Domingo J,et al.Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head associated with posterior dislocations of the shoulder[J].Injury,2008,39(3):319-322.

[13]楊軍.肩關(guān)節(jié)后脫位的分類及診治[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（2）：77-79.