黃曉暉

結(jié)直腸癌是發(fā)生在消化道中較為常見的一種腫瘤，隨著國民的生活水平不斷提高，以至于膳食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣大大改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國有了明顯的升高，在部分發(fā)達(dá)地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率已躍居第3位。結(jié)直腸癌中有8%～29%的患者發(fā)生腸梗阻[1]。結(jié)直腸癌致急性腸梗阻在普外科被列為臨床急癥之一，結(jié)直腸腫瘤到了晚期，急性腸梗阻是主要臨床合并癥。凡是出現(xiàn)此癥狀時，臨床上治療起來已十分困難，要認(rèn)真分析選擇治療方法，以保證患者預(yù)后情況。筆者收集本院2011年1月-2012年1月78例結(jié)直腸癌致腸梗阻接受手術(shù)治療病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月-2012年1月78例結(jié)直腸癌致腸梗阻接受手術(shù)治療患者共78例，其中男40例，女38例，均患有結(jié)直腸癌。手術(shù)前進(jìn)行各類檢查以確定病變位置。急性腸梗阻表現(xiàn)明顯（如腹痛、腹脹、肛門停止排氣及排便），發(fā)病時間12 h～5 d。將所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組39例。實驗組中男21例，女18例；年齡58～82歲，平均（71.4±8.3）歲；結(jié)腸癌25例，直腸癌14例。對照組中男19例，女20例；年齡55～80歲，平均（70.9±11.4）歲；結(jié)腸癌27例、直腸癌12例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 實驗組采用I期切除吻合術(shù)，對計劃切除腸段腸系膜進(jìn)行切除并清除淋巴組織，用手術(shù)鉗對腫瘤遠(yuǎn)端進(jìn)行夾斷，將腫瘤和近端側(cè)腸管移除，神經(jīng)外科保護膜保護切除斷四周，接近梗阻位置將腫瘤切斷開來，切除部位置入保護裝置最后放置于醫(yī)療垃圾裝置器中。然后進(jìn)行闌尾切除，將Foley管由切除留置部位放置進(jìn)盲腸內(nèi)，再進(jìn)行打氣充氣。再用縫合用線將切除斷口部位進(jìn)行縫合后，用腸鉗封閉殘留尾端。Foley管連接輸液器，滴入灌注液（37 ℃生理鹽水3～6 L+0.5%甲硝唑200 ml），擠出大便等物，一直洗至流出來的液體已無污濁感，原色流出為至，再將兩端進(jìn)行吻合術(shù)，吻合口預(yù)留引流管以備用。減壓術(shù)在Foley管留置2～3周以后進(jìn)行以完成整個手術(shù)。對照組采用傳統(tǒng)結(jié)腸造瘺術(shù)，采用右上經(jīng)腹直肌切口或右上腹橫切口進(jìn)腹，充分游離結(jié)腸，切除腫瘤。用生理鹽水紗布墊圍護結(jié)腸，將確定外置部分的結(jié)腸的大網(wǎng)膜分離，結(jié)扎出血點后將大網(wǎng)膜放回腹腔。在外置結(jié)腸系膜無血管區(qū)切一小口，行腹壁造口，逐層縫合腹壁。將外置腸管的脂肪垂與腹膜縫合。用手指探查切口松緊度（一般與腸壁間隙以能容一手指為合適）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間及并發(fā)癥情況比較見表1。

表1 實驗組與對照組手術(shù)、腸道恢復(fù)功能時間及并發(fā)癥率對比

由表1可見，采用I期吻合術(shù)比結(jié)腸造瘺術(shù)手術(shù)時間更短并且腸道功能恢復(fù)更快，但在相關(guān)重要并發(fā)癥上的差別不大。

3 討論

結(jié)直腸癌致腸梗阻在臨床中較為普遍，是一種外科急癥。不完全性腸梗阻手術(shù)前應(yīng)充分做好各項準(zhǔn)備工作，以便順利進(jìn)行I期吻合術(shù)；而完全性腸梗阻為閉襻性腸梗阻，病況急，梗阻后腸內(nèi)壓力劇增，極易造成腸穿孔及腸壁壞死，手術(shù)應(yīng)是越早越好。手術(shù)的宗旨是清腫瘤、解梗阻。實踐證明，只要患者其他指征良好，無其他病癥，病變范圍小，腸管血液流通無阻礙，組織水腫程度低，實行結(jié)腸切除是安全可靠的[2]，本研究中78例患者，無一例出現(xiàn)吻合口瘺。傳統(tǒng)治療結(jié)直腸癌性梗阻的方法一般是分期手術(shù)和結(jié)腸造瘺。多年臨床實踐證明，分期手術(shù)有許多不足。由于是分期進(jìn)行手術(shù)，明顯的是住院時間長、花費大，并且死亡率與I期切除吻合術(shù)比也不占優(yōu)勢，更有甚者將會使腫瘤進(jìn)一步擴散，有研究表明，I期切除吻合術(shù)的1～5年生存率優(yōu)于其他術(shù)式，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[3]。本研究也表明，I期切除吻合術(shù)在手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間方面均短于結(jié)腸造瘺術(shù)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。灌洗術(shù)的運用，配合I期吻合術(shù)可對吻合口瘺有很好的防止作用，現(xiàn)已廣泛運用于切除吻合術(shù)中做為附加手段。加入灌洗術(shù)后，使I期切除吻合術(shù)較之分期手術(shù)成功率更高，并發(fā)癥更少，因此，I期切除吻合術(shù)已在直腸癌并梗阻外科治療中占主要地位[4]。隨著臨床應(yīng)用的加深，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，施行I期切除吻合手術(shù)是安全可行的，且患者生存率高。為確保進(jìn)行I期切除吻合手術(shù)的成功，對患者身體狀況的評估也很重要，一定要滿足相關(guān)條件才能進(jìn)行。術(shù)后吻合口瘺是最主要的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)局部感染和漏糞。吻合口瘺的治療原則是充分引流，防止糞漏擴散而加重感染。引流最好用三腔引流管，沖洗加負(fù)壓吸引，同時給予全身治療，多數(shù)患者的吻合瘺能在2～3周內(nèi)愈合，不須做結(jié)腸造口術(shù)[5-6]。

為了使用I期切除吻合的更加安全可靠可行，筆者分析總結(jié)了以下幾點注意事項：（1）術(shù)中腸道灌洗要進(jìn)行徹底，保證洗液清亮為止方可，能使吻合口良好恢復(fù)。（2）吻合口的血液流動性要得以保證，也是吻合口能良好恢復(fù)的關(guān)鍵。（3）引流管預(yù)留位置應(yīng)恰當(dāng)，方便最后的引流沖洗。（4）術(shù)后定期擴肛保證吻合口愈合。

[1] 鄭玉強，戚良碧，房守軍.結(jié)直腸癌致大腸梗阻外科治療56例分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34（12）：1083.

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[3] 王剛，沈連群.結(jié)直腸癌致急性腸梗阻33例外科治療體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（22）：2681-2682.

[4] 姜德昕，宮博.左半結(jié)腸直腸癌致急性腸梗阻I期切除吻合13例體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，38（11）：32-33.

[5] 解剛強，孫君軍，金建光，等.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)早期腸梗阻的病因分析及防治[J].山東醫(yī)藥，2012，52（10）：67-68.

[6] 劉應(yīng)金.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：690-692.