黃 慮，李 劍，方 呂，李益明

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)特有階段，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)均已建立了較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，不少國(guó)家和地區(qū)將OSCE、mini-CEX及DOPS等臨床技能考核引入住院醫(yī)師培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行多元化臨床技能考核，以提高住院醫(yī)師的臨床技能水平［1-2］。

華山醫(yī)院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中也推行了mini-CEX/DOPS考核。Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise迷你臨床演練評(píng)估)最早由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)用于評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床技能［3］，是常用的演練性評(píng)估觀察考核工具。華山醫(yī)院在2008年引入mini-CEX考核，并通過(guò)大量的實(shí)踐工作證實(shí)此類考核方法在住院醫(yī)師培訓(xùn)中適用性良好，并在內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中逐步推廣［4］。為適應(yīng)外科、麻醉科、口腔科、康復(fù)科等更注重技能操作的學(xué)科進(jìn)行臨床技能考核，華山醫(yī)院同時(shí)引入了DOPS(Directly Observed Procedural Skills操作技能直接觀察評(píng)估)評(píng)估考核體系，與mini-CEX考核相互配合用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員日常評(píng)估考核。

DOPS是臨床教師對(duì)學(xué)員的臨床操作技術(shù)給予評(píng)估及回饋，針對(duì)每一種臨床操作技術(shù)，學(xué)員接受不同的臨床教師的評(píng)估及回饋，每一份的評(píng)估代表一種臨床操作技術(shù)接受一次評(píng)估及回饋，針對(duì)各種臨床操作技術(shù)，學(xué)員如能接受4-6次的評(píng)估及回饋，基本可以確立學(xué)員的操作能力。

一、考核實(shí)施

(一)考核量表。

結(jié)合華山醫(yī)院既往mini-CEX考核經(jīng)驗(yàn)，制作了華山版DOPS考核量表。與mini-CEX同樣被設(shè)計(jì)成無(wú)碳復(fù)寫考核手冊(cè)，適用于隨身攜帶，方便學(xué)員及考核老師在臨床遇到有適合的考核病例時(shí)即時(shí)考核。學(xué)員填寫的基本信息包括本人處于培訓(xùn)第幾年、在本科室輪轉(zhuǎn)第幾月等信息，幫助考核老師選擇適合其培訓(xùn)階段的案例。

考核具體項(xiàng)目共11項(xiàng):

(1)適應(yīng)癥，相應(yīng)解剖位置，操作技巧;(2)取得患者口頭同意或獲得知情同意書;(3)適當(dāng)?shù)牟僮髑皽?zhǔn)備;(4)適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜麻醉;(5)操作的技術(shù)能力;(6)無(wú)菌操作技術(shù);(7)需要幫助時(shí)，能尋求幫助;(8)術(shù)后處理;(9)溝通能力;(10)人道專業(yè);(11)操作此項(xiàng)技能的整體能力。

(二)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

考核老師在一旁觀察學(xué)員的整個(gè)操作過(guò)程，根據(jù)學(xué)員該考核項(xiàng)實(shí)際水平對(duì)每個(gè)考核項(xiàng)目一一給予評(píng)分:未達(dá)到預(yù)期1－2分;接近預(yù)期3－4分;達(dá)到預(yù)期5－6分;好于預(yù)期7-8分。各項(xiàng)成績(jī)平均分為單次考核成績(jī)。

(三)反饋。

每次操作考核約15－20分鐘，學(xué)員操作結(jié)束，教師給予5－10分鐘的反饋，指出操作好的方面，并指出不足之處，并在反饋欄中具體填寫好。教師和學(xué)員互相就此次考核打出總體滿意度。

(四)考核師資培訓(xùn)。

相關(guān)科室推薦熱心教學(xué)、并具一定教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的主治以上帶教老師參加集中培訓(xùn)。共培訓(xùn)一百多名考核老師。試行一段時(shí)間后，匯總分析原始考核資料后回爐再次培訓(xùn)，刪除不合格的考核老師后正式推行。

每過(guò)半年進(jìn)行總結(jié)再培訓(xùn)，糾正考核老師間的評(píng)分偏差，完善考核方案，保證考核質(zhì)量。

二、考核內(nèi)容

考核內(nèi)容均為《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求掌握的臨床技能。根據(jù)學(xué)員所處的培訓(xùn)年限、當(dāng)時(shí)病區(qū)內(nèi)實(shí)際所有的病例，選擇合適的項(xiàng)目進(jìn)行考核。如心電圖操作、各類穿刺、插管、傷口換藥、清創(chuàng)縫合、手術(shù)消毒鋪巾、開(kāi)關(guān)腹、小型手術(shù)及各類?？撇僮鞯取?/p>

三、考核成績(jī)匯總

從2010年11月正式實(shí)施開(kāi)始至2011年10月整一年內(nèi)，共計(jì)完成了565例次完整DOPS考核。

(一)總體情況。

11項(xiàng)考核指標(biāo)單項(xiàng)評(píng)分最低2分(未達(dá)到預(yù)期)，最高得分為8分(高于預(yù)期)，各單項(xiàng)平均分均超過(guò)了6分(見(jiàn)表1)，說(shuō)明各項(xiàng)單項(xiàng)考核指標(biāo)整體達(dá)到預(yù)期。

表1 學(xué)員DOPS考核單項(xiàng)平均分及總平均分

單次考核成績(jī)最低4.36(接近預(yù)期)，最高8分(高于預(yù)期)。565例次考核總平均分為6.42。其中4－4.9分共14人次，占2.48%;5－5.9 分 131 人次，占23.19%;6 －6.9 分274人次，占48.50%;7－7.9分145人次，占25.66%;8 分2人次，占0.35%。97.52%的考核平均分≥5分，說(shuō)明大多數(shù)考核基本達(dá)到了預(yù)期(見(jiàn)表2)。

表2 學(xué)員DOPS考核單次得分

(二)各基地學(xué)員考核情況。

從前文數(shù)據(jù)可見(jiàn)，學(xué)員的操作技能水平總體達(dá)到了預(yù)期。當(dāng)然學(xué)員個(gè)體間存在差異是必然的，華山醫(yī)院共有12個(gè)專業(yè)培訓(xùn)基地，除病理科基地外，其余11個(gè)基地均會(huì)在各臨床科室輪轉(zhuǎn)而接受不同學(xué)科的DOPS考核，各基地DOPS考核平均分存在差別:內(nèi)科6.67分、外科6.32分、急診科6.9分、神經(jīng)內(nèi)科6.6 分、皮膚科 6.69 分、康復(fù)科 6.78 分、麻醉科5.7分、醫(yī)學(xué)影像科 5.87分、檢驗(yàn)科 5.64分、口腔科7.28分、全科6.12分。其中口腔科均次得分最高，均次得分最低的為檢驗(yàn)科。

為了解不同基地學(xué)員臨床技能是否真正存在差異，本研究將11個(gè)基地的考核成績(jī)分別與總體成績(jī)進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)，按α=0.05水平進(jìn)行單向檢測(cè)，P值分別為:內(nèi)科0.024、外科 0.026、急診科 0.008、神經(jīng)內(nèi)科 0.323、皮膚科0.023、康復(fù)科0.003、麻醉科1.51 ×10-13、醫(yī)學(xué)影像科0.013、檢驗(yàn)科 0.143、口腔科 1.62 ×10-16、全科 0.018 分。結(jié)果顯示，內(nèi)科基地、急診基地、皮膚科基地、康復(fù)科基地及口腔科基地學(xué)員的DOPS考核成績(jī)高于平均水平;外科基地、麻醉科基地、影像基地及全科基地學(xué)員的DOPS考核成績(jī)低于平均水平;而神經(jīng)內(nèi)科基地、檢驗(yàn)科基地學(xué)員的DOPS考核成績(jī)與平均水平無(wú)明顯差別。

四、討 論

2009年國(guó)家出臺(tái)的醫(yī)改方案提出了建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的任務(wù)，上海把建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度作為醫(yī)改的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)性工作，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生須接受以臨床技能訓(xùn)練為主的規(guī)范培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后，才能在臨床崗位就業(yè)?？梢?jiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)員的臨床技能。

這一年的考核數(shù)據(jù)較全面客觀地體現(xiàn)了華山醫(yī)院住院醫(yī)師的臨床技能操作水平:整體上達(dá)到預(yù)期，但各基地學(xué)員間的技能水平存在差異。當(dāng)然各基地考核內(nèi)容不同、考核老師間難免存在的主觀差異也有可能導(dǎo)致基地間的差異。麻醉科、口腔科基地學(xué)員則基本均在本科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，考核內(nèi)容與考核老師比較獨(dú)立，故尚不能完全說(shuō)明麻醉科學(xué)員的操作技能水平肯定低或口腔科學(xué)員操作技能水平肯定高。這還有待于進(jìn)一步修正基地間評(píng)分差異才能更客觀公正地體現(xiàn)出各基地學(xué)員的技能水平。這也是本院推行mini-CEX/DOPS考核下一步的重點(diǎn)工作。

此次數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)外科基地學(xué)員的技能水平略低引起了管理部門的重視。這可能與學(xué)員操作機(jī)會(huì)比較少有關(guān)，尤其是具有一定難度的手術(shù)操作。這其中有未取得職業(yè)醫(yī)師資格而權(quán)限受限的原因，也有目前外科教學(xué)普遍不受重視等多方原因，要根本解決這些問(wèn)題，還需要從政策制度著手。當(dāng)然，從醫(yī)院層面，提高整體教學(xué)意識(shí)也是一件非常重要的工作。讓人欣喜的是，我們也看到華山醫(yī)院帶教老師整體熱愛(ài)教學(xué)，樂(lè)于創(chuàng)造機(jī)會(huì)鍛煉學(xué)員，學(xué)員獨(dú)立進(jìn)行較高難度操作甚至主刀小型手術(shù)的幾率也越來(lái)越多了。相信隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不斷深入推行，各項(xiàng)政策制度不斷改善落實(shí)，學(xué)員的臨床技能操作水平將得到不斷提高。

［1］曹 偉.Mini-CEX與住院醫(yī)師能力評(píng)估［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(3):24-27.

［2］宋 彬，邊 琪，徐曉璐.多元化臨床能力評(píng)估在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31(1):140-142.

［3］趙 琛，沈宇弘，劉 雋.基于Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的臨床技能考核結(jié)果和分析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(8):92-93.

［4］李 劍，高繼明，呂 玨，等.mini-CEX在內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的使用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(9):71-72.