董亞瓊 (貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，貴州 貴陽 550004)

肺曲霉病是一種曲霉菌引起的肺部真菌感染性疾病，臨床少見，易誤診。近年來，隨著人口老齡化、廣譜抗生素的廣泛使用、惡性腫瘤的增加、器官移植及免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用及各種導(dǎo)管侵入性操作的開展，該病的發(fā)生率有上升趨勢(shì)〔1〕。本文回顧性分析老年肺曲霉菌病患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年1月至2013年1月收治的58例肺曲霉菌病患者。男34例，女24例，年齡61～76歲，平均(63.7±11.5)歲。病程15 d～7年，平均1.2年。纖維支氣管鏡活檢及灌洗液培養(yǎng)確診37例，外科手術(shù)病理確診11例，典型影像學(xué)表現(xiàn)確診9例，痰培養(yǎng)確診1例。

1.2 方法 總結(jié)所有入選患者的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、纖維支氣管鏡活檢、病理學(xué)特征等資料。所有患者均予以伊曲康唑抗真菌治療;曲菌球患者同時(shí)經(jīng)外科手術(shù)切除治療，變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、茶堿等治療，總療程6個(gè)月。

1.3 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)估:無效，臨床癥狀未發(fā)生變化甚至加重，肺部陰影不變或增加;有效，臨床癥狀明顯減輕，肺部陰影雖仍然存在但有所吸收;痊愈，臨床癥狀和肺部陰影均完全消失。有效率是有效和痊愈的總百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肺曲霉菌病類型構(gòu)成 侵襲性肺曲霉病(IPA)(31例)和曲菌球(25例)患者數(shù)顯著高于 ABPA患者(3例)(χ2=35.617、25.536，P均＜0.05)，其中5例IPA患者合并曲菌球。

2.2 合并基礎(chǔ)疾病分析 合并基礎(chǔ)疾病患者(91.4%，血液病7例，慢性腎臟疾病5例，肺癌14例，肺結(jié)核16例和 COPD 6例，支氣管擴(kuò)張5例)顯著多于免疫功能正常無基礎(chǔ)疾病者(8.6%，5例)(P＜0.05)。

2.3 臨床表現(xiàn)分析 以咯血為主，20例患者有咯血癥狀，是曲菌球患者數(shù)的80%，15例患者少量咯血且痰中有血絲，6例患者咯血量＞100 ml/d。此外，14例患者有發(fā)熱表現(xiàn)(4例呈中等發(fā)熱);6例患者呈胸悶氣急，反復(fù)發(fā)作。

2.4 影像學(xué)分析 所有患者均行CT檢查，其中左肺病變26例，右肺32例;上肺35例，下肺23例，見表1。

表1 58例老年肺曲霉病患者影像學(xué)表現(xiàn)(n)

2.5 纖維支氣管內(nèi)鏡檢查分析 在37例患者中，鏡下支氣管黏膜充血水腫13例，呈炎性變化，管腔狹窄24例，表面見白色壞死組織覆蓋，10例檢測(cè)到曲霉菌菌絲，2例灌洗液培養(yǎng)見曲霉菌生長(zhǎng)。

2.6 治療結(jié)果 經(jīng)抗菌和外科手術(shù)切除治療，無效后放棄或死亡16例，有效18例，痊愈24例，治療總有效率為72.4%。

3 討論

曲霉菌在自然界廣泛分布，為條件致病菌。肺曲霉病以吸入空氣的孢子為主要感染途徑〔2〕。據(jù)報(bào)道，肺曲霉病65% ～91%均為繼發(fā)性發(fā)病〔3〕。流行病學(xué)顯示，肺曲霉病最常見的類型是曲菌球〔4〕，曲菌球多合并肺部基礎(chǔ)疾病，尤以支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核最為常見〔5〕。近年隨著肺癌發(fā)生率的逐年上升，誤診為肺結(jié)核和肺癌的比例極高，有研究統(tǒng)計(jì)誤診率高達(dá)41.37%〔6〕。因曲菌球周圍形成較為豐富的血管瘤和血管等〔7〕，故臨床主要表現(xiàn)為咯血，有研究證實(shí)，新月征是曲菌球的重要影像學(xué)特征〔8〕，但該特征并非唯一標(biāo)準(zhǔn)，若菌球體積過小，可能尚未形成新月征，診斷會(huì)不準(zhǔn)確〔9〕。

肺曲霉病另一種主要的臨床類型是IPA，該類型病死率高達(dá)95%〔10〕，臨床以發(fā)熱、干咳和胸痛為主要癥狀，少見咯血，CT以暈輪征影響表現(xiàn)最為常見，即病灶周圍呈低密度影，該表現(xiàn)具有較高的特異性，對(duì)IPA的診斷具有重要價(jià)值〔11〕。據(jù)研究報(bào)道，IPA患者在病程后期可能出現(xiàn)新月征或者特異的空化現(xiàn)象〔12〕，因該病病死率極高，早期診斷和治療成為改善預(yù)后和降低病死率的關(guān)鍵，故不應(yīng)排斥有創(chuàng)性檢查方式在該病中的應(yīng)用，如纖維支氣管鏡檢測(cè)。ABPA也是肺曲霉病的一種類型，但該病少見，常在慢性哮喘的基礎(chǔ)上發(fā)病，臨床上普遍缺乏認(rèn)識(shí)，極易被誤診和漏診;主要依靠影像學(xué)、血清學(xué)和支氣管鏡檢查確診。CT多見于肺部上葉病變及中心型支氣管擴(kuò)張，痰培養(yǎng)可見菌絲生長(zhǎng)。

目前，肺曲霉病的治療比較棘手，方法有藥物、手術(shù)、介入治療等;常用藥物有兩性霉素 B、伊曲康唑、卡泊芬凈等 。經(jīng)驗(yàn)性用藥常選擇伊曲康唑，對(duì)于重癥患者可應(yīng)用卡泊芬凈或伏立康唑，若臨床效果不好，可采取聯(lián)合用藥方式。外科手術(shù)切除是根治曲菌球的唯一方式，對(duì)大咯血、肺功能良好、病變較為局限的患者效果較好。本資料所有患者均經(jīng)驗(yàn)性采用伊曲康唑抗菌治療，部分曲菌球患者采用外科手術(shù)切除治療，ABPA患者同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、茶堿等治療。

1 張丹木，高 鵬，韓 梅，等.老年性肺部真菌感染22例CT診斷分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(21):4741-2.

2 余輝山，李寶學(xué)，田 葵，等.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病影像表現(xiàn)誤診原因與鑒別診斷〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2011;45(6):592-4.

3 于玲玲，胡必杰.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病20例分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010;20(12):1708-9.

4 Maertens J.Bronchoalveolar lavage fluid galactomannan for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in patients with hematologic diseases〔J〕.Clin Infect Dis，2009;49(11):1688-93.

5 管惠清，蔡雪瑩，陳 波，等.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉菌病的臨床特點(diǎn)〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011;21(2):258-60.

6 劉吉福，XU Bo.無免疫功能缺陷者肺曲霉感染15例臨床分析〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008;31(7):517-9.

7 汪金林，李時(shí)悅，陳 愉，等.經(jīng)氣管鏡清除聯(lián)合局部滴入伏立康唑治療肺曲霉球的臨床研究〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011;34(11):868-70.

8 Leng Y，Li LH.Feasibility of serum galactomannan assay in hematologic malignancy patients with invasive fungal infections〔J〕.J Leukemia Lymphoma，2010;19(7):427-31.

9 鄭玉龍，丁 偉，周建英.慢性壞死性肺曲霉病與肺曲霉球臨床病理比較分析〔J〕.中華感染病雜志，2008;26(5):305-8.

10 王 瑋，李曉北，丁 毅，等.腎移植術(shù)后侵襲性肺曲霉菌病16例診治分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010;90(2):110-2.

11 王 瑋，趙彩彥，王亞東，等.乙型肝炎病毒相關(guān)肝功能衰竭合并侵襲性肺曲霉菌病的臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸〔J〕.中華傳染病雜志，2011;29(1):34-40.

12 李靜波，張靜萍，陳佰義.56例侵襲性肺曲霉菌病臨床分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011;21(10):2009-11.