文 幸 陳秋帆 姜桂美 馬 瑞 鐘 平 符文彬 (廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 5020)

頸椎病頸痛是由于頸椎勞損、退變引起的以頸部癥狀為主，伴有枕部、偏頭或肩、上背部不適的一組臨床綜合征〔1〕，是一種容易反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛。針灸被廣泛應(yīng)用于頸椎病頸痛的治療。圍絕經(jīng)期女性為頸椎病的高發(fā)人群〔2〕。本文從臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)、心膽論治角度取穴，觀察分析針灸治療圍絕經(jīng)期慢性頸痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)源于2011年10月至2012年12月廣東省中醫(yī)院針灸門診、佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院康復(fù)科門診患者。將確診為頸椎病并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法，設(shè)立治療組、對(duì)照組，每組30例。治療組年齡40～60〔平均(50.62±6.97)〕歲，其中伴上肢疼痛、麻木感4例，伴頭暈1例，伴頭痛6例，伴長(zhǎng)期失眠10例。對(duì)照組年齡40～60〔平均(49.71±4.28)〕歲，其中伴上肢疼痛、麻木感5例，伴頭暈3例，伴頭痛2例，伴長(zhǎng)期失眠患者8例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療前的Northwick Park頸痛量表(NPQ)總分、簡(jiǎn)式McGill評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。脫落病例:本研究脫落(失訪、剔除)3例，其中治療組1例，對(duì)照組2例，脫落率為5%。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年發(fā)布的《臨床診療指南——疼痛學(xué)分冊(cè)》關(guān)于頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。(1)有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天畸型、頸椎退行性病變。(2)長(zhǎng)期低頭工作者，或習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、錄像者，往往呈慢性發(fā)病。(3)頸部、肩部及枕部疼痛，頭頸部活動(dòng)因疼痛而受限制。(4)頸肌緊張，有壓痛點(diǎn)，頭顱活動(dòng)受限。(5)X線片顯示頸椎曲度改變，動(dòng)力攝片后可顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動(dòng)，由于肌痙攣頭偏歪，側(cè)位X線片出現(xiàn)椎體后緣一部分重影，小關(guān)節(jié)也呈部分重影。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)以頸痛為主訴者，近3個(gè)月或以上曾有頸部疼痛、僵硬感發(fā)作，且達(dá)到平均每月發(fā)作一次的頻率;(3)納入時(shí)視覺模擬評(píng)分法(VAS)＞3分;(4)近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)頸椎病針灸治療;(5)40～60歲，女性患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病如糖尿病、心血管疾病;(3)有頸部外傷史，或有胸椎(T1～6)外傷史者，既往有頸部骨折或手術(shù)史，神經(jīng)功能缺損(如肌無(wú)力或脊髓神經(jīng)反射檢查異常)，先天脊椎異常，系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾病;(4)在3個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)頸痛針灸治療;(5)目前正在采用頸椎病其他治療(藥物或非藥物);(6)不愿接受針灸治療者。

1.2.4 治療方法 全部穴位按照《腧穴學(xué)》第5版教材制定的穴位標(biāo)準(zhǔn)定位。(1)治療組(從心膽論治組)取穴:針刺:內(nèi)關(guān)，陽(yáng)陵泉(交替)、頸椎陽(yáng)性反應(yīng)平面雙側(cè)夾脊穴(共取兩對(duì));埋皮內(nèi)針:心俞、膽俞(交替)。操作:患者取正坐位，局部皮膚以碘伏消毒后，以0.30 mm×40 mm針灸針迅速進(jìn)針，針刺得氣。小幅度捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針25 min，留針期間不行針。出針給予埋皮內(nèi)針，使用顆粒型皮內(nèi)針，用鑷子夾住針柄，對(duì)準(zhǔn)所選穴位，沿皮下向脊柱方向橫向刺入。皮內(nèi)針身刺入5～8 mm，針柄留于皮外，以醫(yī)用膠布固定，留針24 h。(2)對(duì)照組 (常規(guī)取穴針刺組)參照《針灸治療學(xué)》第5版教材中關(guān)于頸椎病的治療方案制定。取穴:針刺雙側(cè)夾脊穴(共取兩對(duì))，雙側(cè)天柱，大椎，患側(cè)后溪。根據(jù)局部痛點(diǎn)選擇肩中俞、風(fēng)池。皮內(nèi)針:百勞。針刺及皮內(nèi)針操作同治療組。(3)療程:兩次治療間隔≥1 d，10次為1個(gè)療程，于4 w內(nèi)完成1個(gè)療程。受試者必須在4 w內(nèi)完成至少8次治療方為有效觀察病例。

1.2.5 觀察指標(biāo) (1)采用NPQ量表為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。(2)采用國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷量表綜合評(píng)定疼痛程度。量表共分三部分:①疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)含有11個(gè)感覺性詞與4 個(gè)情緒性詞，程度分無(wú)、輕、中、重4 級(jí)，分別計(jì) 0、1、2、3 分，可計(jì)算出PRI感覺分、情緒分和總分;②目測(cè)類比定級(jí)法(VAS)為一條10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別代表無(wú)痛(0分)和劇痛(10分)，患者在其中標(biāo)出疼痛程度;③現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)分無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4、5分。所有患者在治療前、治療中(第2周)、治療后(第4周)接受NPQ量表、簡(jiǎn)式McGill量表的評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若非正態(tài)性或方差不齊，用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)NPQ頸痛量表評(píng)分比較 兩組患者治療后NPQ評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，評(píng)分呈繼續(xù)下降趨勢(shì)。治療組治療中、治療后NPQ量表得分較對(duì)照組低(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)式McGill疼痛量表評(píng)分比較 治療第2、4周，兩組的 PRI、VAS、PPI評(píng)分較治療前明顯降低(P＜0.05)，評(píng)分呈繼續(xù)下降趨勢(shì)。第2周時(shí)，治療組PRI、PPI較對(duì)照組下降(P＜0.05)，而VAS評(píng)分兩組無(wú)差異(P＞0.05);第4周時(shí)，治療組 PRI、VAS、PPI均較對(duì)照組下降(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NPQ評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NPQ評(píng)分比較(±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05，下表同

組別 n 治療前 治療中 治療后治療組 29 49.94±8.05 30.00±8.441)2) 20.27±9.881)2)對(duì)照組 28 47.54±9.15 35.18±7.151) 29.18±8.451)t值 1.167 2.773 3 4.057 5 P值0.247 3 0.007 2 0.000 1

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)式McGill疼痛量表評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)式McGill疼痛量表評(píng)分比較(±s)

組別 n 時(shí)點(diǎn)PRI VAS PPI治療組 29 治療前10.3±1.08 7.46±0.91 3.78±0.64治療中 6.4±1.321)2) 4.07±0.871) 2.4±0.481)2)治療后 3.5±1.61)2) 2.8±1.121)2)1.38 ±0.771)2)對(duì)照組 28 治療前 11.1±3.46 7.79±1.04 3.95±0.29治療中 8.4±2.481) 4.6±0.821) 3.65±0.521)治療后 5.6±0.661) 3.75±0.681) 2.95±0.191)

2.3 不良反應(yīng) 治療期間共發(fā)生不良事件4例，治療組皮下出血2例;對(duì)照組皮下出血1例，膠布過(guò)敏1例，均可自行緩解。

3 討論

目前認(rèn)為頸椎病頸痛主要是由于各種因素導(dǎo)致頸椎生理曲度或致炎因子的產(chǎn)生，從而引起頸椎力學(xué)平衡失調(diào)而出現(xiàn)的頸肩部位的疼痛。慢性疼痛是由于生物、心理和社會(huì)因素共同作用引起的一種以疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征〔4〕。圍絕經(jīng)期女性頸椎病發(fā)病率明顯高于男性，考慮可能與該年齡段女性雌激素水平下降、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。有學(xué)者提出大部分圍絕經(jīng)期頸椎病患者都出現(xiàn)一定程度的圍絕經(jīng)期綜合征癥狀〔5〕，單純治療頸椎病，癥狀容易反復(fù)，并不能取得良好的治療效果。所以，對(duì)于此類慢性疼痛的治療必須以整體的觀點(diǎn)，從生理、心理多角度進(jìn)行合理的評(píng)估和個(gè)體化治療，才能收到良好的效果〔6〕。

心膽理論源于《五藏穿鑿論》，由明代李梃所著《醫(yī)學(xué)入門》正式提出臟腑相通理論，認(rèn)為臟腑關(guān)系除“臟腑相合”關(guān)系，還存在其他聯(lián)系，即心與膽、肝與大腸、脾與小腸、肺與膀胱、腎與三焦的相通關(guān)系，這是從病理與治療角度來(lái)說(shuō)明臟與腑之間的聯(lián)系。(1)在經(jīng)絡(luò)循行方面，與心膽相關(guān)的經(jīng)脈可以到達(dá)頸項(xiàng)部，如《類經(jīng)·十二經(jīng)之厥》曰:“少陽(yáng)厥逆，機(jī)關(guān)不利，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧”。(2)《素問(wèn)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”，明確了痛證的病機(jī)與心有關(guān)，心主神明，治病必先調(diào)神，心主不明則十二官危，提示調(diào)心調(diào)神的重要性。(3)足少陽(yáng)膽經(jīng)是“主骨所生病”，讓機(jī)關(guān)利而活動(dòng)靈活。綜上心膽二者溝通于經(jīng)絡(luò)，統(tǒng)一于神智，但是又各有所長(zhǎng)，相輔相成。

本研究“心膽論治”以內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉、百勞為針刺主穴，配合心俞、膽俞皮內(nèi)針治療。其中內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴通陰維脈?！夺樉木塾ⅰ吩弧皟?nèi)關(guān):虛則頭強(qiáng)補(bǔ)之”，內(nèi)關(guān)穴具有養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)靜止痛的作用。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)、膽經(jīng)合穴和膽經(jīng)下合穴，《靈樞·邪氣藏府病形篇》:“筋急，陽(yáng)陵泉主之?！币虼岁?yáng)陵泉能夠舒筋活絡(luò)、調(diào)膽順氣。心俞、膽俞分別為心、膽的背俞穴，既可以治療本臟腑病癥，還可以治療與五臟相關(guān)的皮肉筋骨病癥。

本研究表明兩種針灸取穴方法對(duì)減輕圍絕經(jīng)期慢性頸痛均有作用，而從心膽論治針灸治療對(duì)圍絕經(jīng)期慢性頸痛有更好的臨床鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且鎮(zhèn)痛效果隨時(shí)間的延長(zhǎng)愈加明顯。

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