郭 靖 GUO Jing

汪俊萍 WANG Junping

李 威 LI Wei

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科 天津 300052

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，盆腔淋巴結(jié)是主要轉(zhuǎn)移途徑之一[1]，盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對(duì)于患者制訂治療方案、選擇手術(shù)方式以及評(píng)估預(yù)后具有非常重要的價(jià)值。目前，MRI檢查已成為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的最佳手段，但常規(guī)MR序列診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和準(zhǔn)確度較低。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是目前唯一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性方法，屬于功能性MRI技術(shù)之一[2]。DWI較常規(guī)MRI檢查在早期子宮內(nèi)膜癌的檢出及評(píng)價(jià)肌層浸潤(rùn)深度具有更高的靈敏度和準(zhǔn)確度[3,4]，但目前尚未見DWI評(píng)估子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的報(bào)道。本研究通過比較常規(guī)MR序列和DWI判斷子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能，并評(píng)價(jià)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值與細(xì)胞密度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性研究2010-01～2011-11在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的55例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜樣腺癌并行全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的術(shù)前MR資料?；颊吣挲g36～72歲，平均（56.0±5.2）歲。所有患者均無MRI禁忌證（如心臟起搏器、人工心臟瓣膜等），MRI檢查與手術(shù)間隔3～7 d，平均（4.0±2.2）d，檢查前均未行放、化療。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0T HDx超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，使用8通道盆腔相控陣線圈，行常規(guī)MRI序列和DWI檢查。檢查序列包括：①軸位T1WI SE序列，TR/TE 520 ms/11 ms，層厚4 mm，間隔0.5 mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）4，回波鏈長(zhǎng)度（ETL）1，視野（FOV）35～45 cm，矩陣256×160，接收帶寬25 kHz；②軸位/矢狀位T2WI FSE序列，TR/TE 3500 ms/68 ms，NEX 4，ETL 15，矩陣256×224，接收帶寬31.25 kHz，其余參數(shù)同軸位T1WI；③軸位DWI，采用單次激發(fā)SE-EPI序列，b值取0、1000 s/mm2，同時(shí)在X、Y、Z軸3個(gè)方向上施加敏感梯度脈沖，TR/TE 6000 ms/110.8 ms，矩陣128×128，其余參數(shù)同軸位T2WI。

1.3 圖像分析 將MR圖像傳輸?shù)紸DW 4.3工作站，采用Function 2.0軟件包對(duì)DWI圖像進(jìn)行后處理，獲得ADC圖。在顯示淋巴結(jié)最大徑（短徑≥5 mm）層面上，選擇整個(gè)淋巴結(jié)橫斷面的3/4面積作為感興趣區(qū)（ROI），盡量避開邊緣、血管及肉眼可辨的壞死區(qū)，分別于T2WI、DWI和ADC圖上放置相同大小的ROI進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值作為最終信號(hào)強(qiáng)度值（SIT2WI和SIDWI）或ADC值。另在T2WI上測(cè)量淋巴結(jié)的最大長(zhǎng)徑（L）及與其垂直的最小短徑（S），計(jì)算淋巴結(jié)的長(zhǎng)短徑之比（L/S）。以術(shù)后病理為標(biāo)準(zhǔn)，將所切除的盆腔淋巴結(jié)分為轉(zhuǎn)移性和炎性反應(yīng)增生性兩種類型。

1.4 病理檢查 將盆腔淋巴結(jié)分為12組[3,4]：雙側(cè)髂總、雙側(cè)骶前、雙側(cè)髂外、雙側(cè)髂內(nèi)、雙側(cè)閉孔及雙側(cè)腹股溝深淋巴結(jié)。對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記后，行常規(guī)HE染色；應(yīng)用CMIAS多功能真彩色病理圖像分析系統(tǒng)AGFA-Ⅱ掃描儀的圖像采集模塊進(jìn)行圖像采集和細(xì)胞密度測(cè)量。每個(gè)采集野內(nèi)腫瘤細(xì)胞核總面積與整個(gè)統(tǒng)計(jì)場(chǎng)面積之比，取5個(gè)視野的平均值作為每份腫瘤標(biāo)本的最終細(xì)胞密度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，兩組淋巴結(jié)的L、S、L/S、SIT2WI、SIDWI、ADC值和細(xì)胞密度比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組淋巴結(jié)ADC值與細(xì)胞密度的相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆腔淋巴結(jié)的數(shù)量和位置 55例患者共檢出57枚盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和102枚炎性淋巴結(jié)（短徑≥5 mm），轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中以髂總、閉孔轉(zhuǎn)移多見，見表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和炎性淋巴結(jié)的位置和數(shù)量（枚）

2.2 兩組淋巴結(jié)的常規(guī)MRI和DWI表現(xiàn) 所有受檢盆腔淋巴結(jié)在T1WI上呈等信號(hào)，在T2WI和DWI上均呈高信號(hào)，信號(hào)均質(zhì)，未見明顯壞死，邊緣光滑（圖1A、B和圖2A、B）。子宮內(nèi)膜癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均長(zhǎng)徑及短徑大于炎性淋巴結(jié)，L/S、SIT2WI及SIDWI小于炎性淋巴結(jié)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.63、2.09、―1.59、―0.97、―0.74, P＞0.05），見表 2。盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值顯著小于炎性淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=―8.73, P＜0.001），見表2及圖1C、圖2C。ROC曲線分析顯示，ADC值對(duì)炎性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷效能最高：當(dāng)ADC值取最佳閾值1.04×10-3mm2/s時(shí)，AZ=0.937（標(biāo)準(zhǔn)誤：0.026；95%可信區(qū)間：0.886～0.988），其診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為93%、93%、95%、90%、93%（圖3）。

2.3 病理檢查結(jié)果 盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)細(xì)胞排列緊密，呈片狀、巢狀分布，胞質(zhì)少，核大深染，有明顯的異型性（圖1D）；炎性淋巴結(jié)細(xì)胞排列稀疏，間質(zhì)水腫（圖2D）。兩組淋巴結(jié)的ADC值與其細(xì)胞密度呈負(fù)相關(guān)（r= －0.674, P＜0.001）。

表2 盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與炎性淋巴結(jié)MRI、DWI指標(biāo)及細(xì)胞密度比較

圖1 子宮內(nèi)膜癌左側(cè)閉孔、左側(cè)腹股溝深轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。A、B.軸位T2WI及DWI上，左側(cè)閉孔、左側(cè)腹股溝深轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均呈高信號(hào)（箭）；C. ADC圖上以藍(lán)色為主，ADC值分別為0.89×10-3 mm2/s、1.01×10-3 mm2/s（箭）；D.左側(cè)閉孔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)細(xì)胞排列密集，核大深染，并可見病理性核分裂象（HE, ×400）

圖2 子宮內(nèi)膜癌左側(cè)閉孔、左側(cè)腹股溝深炎性淋巴結(jié)。A、B.軸位T2WI及DWI上，左側(cè)閉孔、左側(cè)腹股溝深轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均呈高信號(hào)（箭）；C. ADC圖上以綠色為主，ADC值分別為1.23×10-3 mm2/s、1.19×10-3 mm2/s（箭）；D.左側(cè)閉孔炎性增生性淋巴結(jié)細(xì)胞排列稀疏，間質(zhì)水腫（HE, ×400）

圖3 常規(guī)MR序列和ADC值對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與炎性淋巴結(jié)鑒別診斷效能的ROC曲線

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)性質(zhì)的重要性 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，也是子宮內(nèi)膜癌分期的重要指標(biāo)，術(shù)后淋巴結(jié)病理評(píng)估是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。然而，淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)手術(shù)者的專業(yè)技能要求很高，而且增加了診斷所需的時(shí)間和費(fèi)用，同時(shí)患者出現(xiàn)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)性升高[6,7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷是否有盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的信息，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，避免不必要的淋巴結(jié)切除術(shù)。

3.2 常規(guī)MRI檢查的局限性 目前臨床上評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的性質(zhì)主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小、形狀、輪廓邊緣及有無中心壞死等表現(xiàn)，但是臨床上發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大也可能是由炎性反應(yīng)增生所致，而正常大小的淋巴結(jié)也有可能受到腫瘤浸潤(rùn)，故單純以淋巴結(jié)大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)良、惡性淋巴結(jié)診斷的敏感度和特異度均不高。淋巴結(jié)大小不能作為淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)，良、惡性淋巴結(jié)的短徑范圍在很大程度上是重疊的[8]。本研究中兩組淋巴結(jié)在L、S、L/S、T2WI及DWI上信號(hào)強(qiáng)度有大部分重疊，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.3 DWI的優(yōu)勢(shì) DWI依靠不同組織間水分子擴(kuò)散的差異性造成的圖像信號(hào)衰減來反映組織的結(jié)構(gòu)特性，提供了與以往T1WI、T2WI不同的新的成像方式，使MRI對(duì)人體的研究深入到更微觀的水平，可反映人體組織的空間組成信息及病理、生理狀態(tài)下各組織成分之間水分子交換的功能狀況。在DWI上，由于背景信號(hào)被抑制，淋巴結(jié)均表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，有利于檢出病變；ADC值是反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)快慢的定量指標(biāo)之一，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)越慢，ADC值越低，反之越高。目前，DWI在惡性腫瘤評(píng)估方面的臨床應(yīng)用受到廣泛關(guān)注，Vandecaveye等[9,10]對(duì)DWI鑒別頭頸部惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果表明轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，即DWI有助于子宮內(nèi)膜癌盆腔轉(zhuǎn)移和炎性淋巴結(jié)的檢出，且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于炎性淋巴結(jié)，ROC曲線分析也提示ADC值相對(duì)于常規(guī)指標(biāo)對(duì)兩組淋巴結(jié)的鑒別診斷效能最高。

3.4 兩組淋巴結(jié)的ADC值與細(xì)胞密度的相關(guān)性 子宮內(nèi)膜癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被呈密集分布的腫瘤細(xì)胞所取代，細(xì)胞密度大；同時(shí)核漿比高，細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)明顯受限，導(dǎo)致ADC值降低；而由于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維結(jié)締組織增生，炎性淋巴結(jié)細(xì)胞密度較正常淋巴結(jié)相對(duì)增大，但其幅度仍明顯低于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，從而使炎性淋巴結(jié)的ADC值顯著高于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，這也是兩組淋巴結(jié)ADC值有顯著差異的病理學(xué)基礎(chǔ)。

綜上所述，ADC值有助于提高子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別診斷效能，細(xì)胞密度可能是影響ADC值的關(guān)鍵因素。DWI可以作為一種安全、無創(chuàng)、有效的評(píng)估活體淋巴結(jié)狀態(tài)的新方法，但其信噪比相對(duì)較低，解剖結(jié)構(gòu)顯示不清晰，需與常規(guī)MRI序列相結(jié)合。

[1] 孫曉偉, 朱穎, 王霄英, 等. 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同MR序列診斷研究. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(5):394-398.

[2] Jin ZY, Xue HD, Tao H. Whole body diffusion weighted imaging: a new era of oncological radiology. Clin Med Sci J,2008, 23(3): 129-132.

[3] Seo JM, Kim CK, Choi D, etal. Endometrial cancer: utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging with background body signal suppression at 3T. J Magn Reson Imaging, 2012: doi: 10.1002/jmri.23900.

[4] An Q, Ynag J, Zhu Y. Diffusion weighted imaging and contrastenhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of early stage endometrial cancer. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 2012, 34(5): 488-491.

[5] 高永良, 于愛軍, 陳魯. 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌治療的探討. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2000, 35(5): 264.

[6] 溫宏武, 張麗敦. 盆腔淋巴清掃術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2004, 39(3): 11-14.

[7] Zuurendonk LD, Smit RA, Mol BW, etal. Routine pelvic lymphadenectomy in apparently early stage endometrial Cancer. Eur J Surg Oncol, 2006, 32(4): 450-454.

[8] 邢慶娜, 張小安, 趙鑫, 等. 子宮內(nèi)膜癌MRI征象與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、Ki-67表達(dá)的相關(guān)性研究. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(9): 688-692.

[9] Vandecaveye V, De Keyzer F, Vander Poorten V, etal. Head and neck squamous cell carcinoma: value of diffusion-weighted Mr imaging for nodal staging. Radiology, 2009, 251(1): 134-146.

[10]Holzapfel K, Duetsch S, Fauser C, etal. Value of diffusionweighted Mr imaging in the differentiation between benign and malignant cervical lymph nodes. Eur J Radiol, 2009, 72(3):381-387.