閔輝東 MIN Huidong

謝文花1 XIE Wenhua

姚斯元2 YAO Siyuan

2. 解放軍第150中心醫(yī)院64排CT室 河南洛陽 465450

蛛網(wǎng)膜下腔出血是位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的顱底部、腦和脊索表面血管破裂所致的急性出血性血管病，其典型的臨床癥狀表現(xiàn)為急性發(fā)作的劇烈頭痛，患者常常伴有昏迷或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病因很多，主要病因是動(dòng)脈瘤和腦血管畸形，其次為高血壓動(dòng)脈硬化、血液病、顱內(nèi)腫瘤和抗凝藥物所致，約占急性顱內(nèi)出血的10%～15%[1]。動(dòng)脈瘤破裂出血約占非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的80%。本病可發(fā)生于任何年齡，30～40歲年齡組發(fā)病率最高[2]。SAH早期發(fā)現(xiàn)和治療具有重要意義，特別是針對(duì)病因治療對(duì)病程轉(zhuǎn)歸具有重要意義。CT平掃聯(lián)合CT血管成像（CTA）優(yōu)勢(shì)明顯，不僅時(shí)間短、危險(xiǎn)系數(shù)小，而且檢出率高。本研究擬探討64層螺旋CTA在SAH患者病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2007～2010解放軍第150中心醫(yī)院118例患者，男36例，女82例；年齡14～82歲，平均（58.6±21.4）歲。所有患者行64層螺旋CT腦血管三維成像，均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查或手術(shù)證實(shí)。SAH入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽性，無局灶性神經(jīng)功能缺損體征，無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙，經(jīng)頭顱CT平掃或腰穿證實(shí)。

1.2 儀器與方法 本組患者均于發(fā)病后24～48 h內(nèi)行CTA檢查；應(yīng)用GE 64層螺旋CT掃描機(jī)，先行頭部CT常規(guī)平掃，再行小劑量造影劑（20 ml造影劑，20 ml生理鹽水，注射速度4.5～5.0 ml/s）于C4水平監(jiān)測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈充盈時(shí)間-密度曲線，經(jīng)過計(jì)算得出最佳延遲時(shí)間，采用DSA模式進(jìn)行掃描（雙序列，即平掃+增強(qiáng)雙期），掃描范圍由顱底至顱頂掃描；同時(shí)由高壓注射器經(jīng)肘靜脈建立的靜脈通道以4.5～5.0 ml/s注入60～65 ml優(yōu)維顯，然后以相同速度注射生理鹽水30～40 ml。掃描參數(shù)：電壓120 kV，自動(dòng)毫安，掃描層厚0.625 mm，螺距0.969∶1，轉(zhuǎn)速0.4 s/周，床速19.37 mm/s。

1.3 圖像后處理 獲得圖像自動(dòng)傳輸至AW 4.3工作站進(jìn)行圖像后處理，分別進(jìn)行減影后容積再現(xiàn)（VR）圖像重建、最大密度投影（MIP），動(dòng)脈期VR、曲面重組（CPR）、多平面重組（MPR）等；采用圖像合成技術(shù)，將重建偽彩圖像瘤體與減影后所得VR圖像重建融合，通過調(diào)整角度，多方位清楚地顯示瘤體與周圍血管、顱骨的解剖關(guān)系。

2 結(jié)果

本組118例患者均經(jīng)DSA或手術(shù)證實(shí)，CTA檢查結(jié)果陰性8例，陽性110例，共檢出瘤體96枚，腦動(dòng)靜脈畸形22例。本組患者動(dòng)脈瘤和腦血管畸形檢出率為93.2%（110/118），其中合并腦內(nèi)血腫13例，瘤體伴不規(guī)則鈣化斑8例，動(dòng)脈瘤直徑1.5～32 mm。本組27例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，91例經(jīng)DSA證實(shí)，結(jié)果與CTA完全相符，診斷符合率為100%。見表1及圖1～5。

表1 CTA檢查陽性110例患者SAH病因與瘤灶分布[n（枚）]

圖1 A.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最大密度投影左側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤（箭）；B.容積再現(xiàn)顯示動(dòng)脈瘤頸部與血管的關(guān)系（箭）

圖2 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤容積再現(xiàn)圖像（箭）

圖3 A、B.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤容積再現(xiàn)圖像（箭）

圖4 A.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者左側(cè)顳頂部腦血管畸形（箭）；B.動(dòng)脈期容積再現(xiàn)圖像

圖5 A.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者右側(cè)額頂部腦血管畸形（箭）；B.矢狀竇靜脈為引流靜脈血管（箭）

3 討論

對(duì)于原發(fā)性SAH患者，首先應(yīng)懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈畸形，DSA作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，在腦血管病變?cè)\斷中具有明顯的優(yōu)越性。隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，特別是64層以上螺旋CT、雙源CT的臨床應(yīng)用，腦CTA技術(shù)日益成熟，圖像后處理越來越方便，對(duì)病變顯示更加直觀、清晰。VR圖像能夠清晰地顯示血管與臨近結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及病變動(dòng)靜脈畸形的主要供血?jiǎng)用}和引流靜脈，有利于手術(shù)和治療計(jì)劃的制訂[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率僅為0.5%～1%，但其破裂出血后的死亡率高達(dá)42%，因此，早期治療能明顯改善患者的預(yù)后[5]。

CTA是一種十分準(zhǔn)確、可靠的腦動(dòng)脈瘤、血管畸形診斷技術(shù)，顯示血管微小病變優(yōu)越性更強(qiáng)，可以多方位觀察瘤體血管、動(dòng)脈瘤體大小、位置、解剖關(guān)系及病變周圍情況等，提供血管外的影像信息，全面了解病灶及其周圍情況，在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷中的作用越來越顯著。本組118例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，CTA檢查陽性率為93.2%。動(dòng)靜脈血管畸形19例；動(dòng)脈瘤88例，發(fā)生于大腦中、后動(dòng)脈處約52%，頸內(nèi)動(dòng)脈處約17%，前、后交通動(dòng)脈處約16%，椎-基底動(dòng)脈處約6%，大腦前動(dòng)脈處約9%；動(dòng)脈瘤合并血管畸形3例。本研究與既往相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符。

隨著CT機(jī)器設(shè)備的飛速發(fā)展、各種輔助檢查設(shè)置的完善及圖像后處理等技術(shù)的成熟，使其在SAH診斷中的價(jià)值得到認(rèn)可。CTA方法簡(jiǎn)單，成像速度快，創(chuàng)傷小，無血管損傷及卒中的危險(xiǎn)，金屬偽影對(duì)其影響較小，且可與平掃期同時(shí)進(jìn)行檢查。數(shù)據(jù)通過減影VR、VR、MIP及CPR等圖像處理，可準(zhǔn)確提供動(dòng)脈瘤的大小、位置、瘤頸、鈣化情況、病灶周圍血腫、顱骨等解剖關(guān)系；動(dòng)靜脈畸形的在行CTA檢查時(shí)不僅可以清楚地顯示動(dòng)靜脈畸形血管位置、畸形血管團(tuán)和引流靜脈，還可以確定有關(guān)動(dòng)靜脈畸形引起的出血或腦軟化等，充分體現(xiàn)了CTA在SAH診斷及尋找病因中的優(yōu)越性。然而在患者病情較急、煩躁不安、不能配合檢查的情況下，體現(xiàn)不出CTA檢查的價(jià)值，圖像后處理就很難完成；對(duì)造影劑過敏的患者該項(xiàng)也不能檢查，所以本檢查需選擇好適應(yīng)證。

64層螺旋CTA的時(shí)間和空間分辨率更高，達(dá)到各向同性，有多種圖像后處理功能，使得病灶近似實(shí)體解剖，同時(shí)CTA檢查時(shí)間短、危險(xiǎn)系數(shù)小、圖像質(zhì)量高、小病灶檢出率高、經(jīng)濟(jì)，完全可以作為SAH病因篩選檢查的首選，同時(shí)也可以作為腦血管檢查的首選。

綜上所述，CTA在全身各個(gè)系統(tǒng)血管方面的應(yīng)用前景會(huì)越來越廣闊，將會(huì)逐步成為血管疾病影像學(xué)檢查的首選。

[1]馮海龍, 譚海斌, 廖曉靈. 顱內(nèi)動(dòng)脈3D-CTA診斷效能的臨床研究. 中華神經(jīng)外科雜志, 2003, 19(4): 245-248.

[2] 陳衛(wèi)國, 陳燕萍. 臨床急診影像診斷與介入治療學(xué). 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2009: 374-376.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn). 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6): 376-381.

[4] 李建生, 李康印, 陳虎義. 螺旋CT腦血管成像技術(shù)及臨床應(yīng)用價(jià)值. 中華放射學(xué)雜志, 2000, 34(7): 485.

[5] 鄭海軍, 周海軍, 曹勇軍, 等. 16層CT血管造影對(duì)腦血管病變的診斷價(jià)值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 18(11): 1225-1228.