殷 雁，范鴻博，辛世萌

(1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116027;2.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，遼寧大連 116027)

86例帕金森病患者非運動癥狀的臨床研究

殷 雁1，范鴻博2，辛世萌1

(1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116027;2.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，遼寧大連 116027)

目的 探討帕金森病(PD)患者非運動癥狀(NMS)的發(fā)生與分布情況及其可能的影響因素。方法 對86例PD患者進行NMS問卷(NMS Quest)調(diào)查，統(tǒng)計各種NMS的發(fā)生率，并對發(fā)生率最高的3個癥狀與性別、病程、H-Y分級及臨床分型進行統(tǒng)計學分析。結果 全部PD患者中NMS的發(fā)生率為96.5%，以便秘、尿頻尿急、不寧腿綜合征(RLS)最常見。便秘癥狀男性與女性、病程≤5年與＞5年者、臨床分型之間相比，差異有顯著性意義(P＜0.05);尿頻尿急癥狀男性與女性、病程≤5年與＞5年者之間相比，差異有顯著性意義(P＜0.05);而3者的發(fā)生均隨H-Y分級的增加而增加。結論 PD患者NMS的發(fā)生率非常高，以便秘、尿頻尿急和RLS最為常見。性別、病程及H-Y分級是影響便秘及尿頻尿急的重要因素，隨著PD病情進展，3者的發(fā)生率也大大提高。

帕金森病;非運動癥狀;便秘;尿頻尿急;不寧腿綜合征

帕金森病(parkinson’s disease，PD)，作為神經(jīng)系統(tǒng)最常見的變性病之一，已經(jīng)不僅僅是一種復雜的以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、步態(tài)或姿勢異常等運動癥狀為臨床特征的疾?。?］，近年來，其非運動癥狀(non-motor symptoms，NMS)如自主神經(jīng)癥狀、睡眠障礙、精神癥狀、感覺異常等引起醫(yī)生和研究人員的注意。通常，這些非運動癥狀比運動癥狀更容易致殘，并且對多巴胺能藥物治療不敏感［2］。充分的證據(jù)表明，這些NMS是可治的，恰當?shù)闹委熆梢悦黠@改善PD患者的生活質(zhì)量，然而由于臨床醫(yī)生更注重帕金森病的運動癥狀而對NMS的認知不足導致其漏診率達到40% ～60%，從而錯過了改善患者生活質(zhì)量的機會［3］。本研究通過對86例PD患者NSM相關臨床資料進行回顧性分析，提高神經(jīng)科醫(yī)師對NMS的認識和重視，從而降低其對PD病人的致殘率，改善PD患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2011年1月-2012年1月于大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診及住院治療的PD患者86例。所有患者均符合英國PD協(xié)會腦庫的原發(fā)性帕金森病臨床診斷標準:(1)必須至少存在以下2項主征:靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢步態(tài)障礙;(2)初發(fā)癥狀、體征兩側不對稱性;(3)對左旋多巴治療敏感;(4)排除血管性、腦炎后、創(chuàng)傷后、藥物性等各種因素所致的帕金森病綜合征以及橄欖橋小腦萎縮、紋狀體黑質(zhì)變性、進行性核上性眼肌麻痹等帕金森疊加綜合征。排除標準:(1)特發(fā)性震顫;(2)帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征;(3)嚴重癡呆、構音障礙影響表達及其他精神疾病;(4)惡性腫瘤/殘疾及其他嚴重影響軀體疾病。男 46例，女 40例;年齡 56～80歲，平均(65.87±9.23)歲;病程 6個月 ～12年，平均(4.96±4.03)年;病程≤5年的35例，＞5年的43例。

1.2 研究方法

由神經(jīng)科?？漆t(yī)生對所有入選患者進行一般情況登記，包括姓名、性別、年齡、病程及初發(fā)癥狀等。

1.2.1 NMS 問卷(NMS Quest)調(diào)查:2006 年，國際PD NMS研究組在對PD患者、護理者和臨床醫(yī)師調(diào)查的基礎上設計并驗證了NMS問卷調(diào)查［4］，此問卷要求患者回答近1個月來是否有所描述的30個癥狀出現(xiàn)，答案包括:是、不確定、否。所詢問的癥狀須在近1個月內(nèi)出現(xiàn)，若以前有某種癥狀而近1個月消失，答案為“否”。分別得出每個PD患者近一個月NMD發(fā)生個數(shù)和未發(fā)生個數(shù)。

1.2.2 Hoehn—Yahr(H - Y)分級:根據(jù)帕金森病H-Y分級量表［5］，將患者的疾病進展程度分為1～5級。1～2級為輕度，2.5～3級為中度，4～5級為重度，其中輕度25例，中度49例，重度12例。

1.2.3 PD 臨床分型:根據(jù) Sehrag 等［6］的方法，將患者分為僵直型的34例，震顫型的52例。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。發(fā)生率采用百分比(%)，性別、病程、疾病嚴重程度及不同類型的各組間NMS的發(fā)生率比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 帕金森病NMS的發(fā)生率

86例帕金森病患者中，具備任何1種NMS的總發(fā)生率為96.5%，其中最常見的 NMS為便秘(80.2%)，其次為尿頻、尿急(65.1%)，不寧腿綜合征(restless leg symptom，RLS)(58.1%)，其他依次是睡眠障礙(55.8%)、多汗(53.5%)、焦慮(46.5%)、難以集中精力(43.0%)、情緒低落(41.9%)、近記憶障礙(40.7%)等，而直立性體位性低血壓(22%)、性功能障礙(13%)等較少。

2.2 便秘、尿頻尿急和RLS與PD患者性別、病程、嚴重程度及臨床分型的關系

便秘在不同性別、不同病程、不同H-Y分級及不同臨床類型間比較發(fā)生率的差異均有顯著性意義(P＜0.05)。尿頻尿急在不同性別、不同病程及不同H-Y分級間比較，發(fā)生率的差異有顯著性意義(P＜0.05)。RLS在不同H-Y分級間比較，發(fā)生率差異有顯著性意義(P＜0.05)，見表1。

表1 PD患者部分NMS癥狀與性別、病程、H-Y分級及臨床類型的關系Tab 1 Relations among sex，course of disease，H - Y grade，clinical type and NMS in PD n(%)

3 討 論

近年來，人們越來越認識到帕金森病NMS的致殘性，甚至在一些帕金森病患者中NMS比運動障礙更具致殘性［7-8］。研究表明，許多非運動癥狀(如嗅覺異常、便秘、快動眼相睡眠障礙和抑郁)先于PD的運動障礙，其潛伏期可以為20年或者更長［9］。另外一些非運動癥狀(如失眠、排尿困難及癡呆)則出現(xiàn)在PD后期且隨著病情進展而加重［1］。Braak等［10］假設變性過程從腦基底部開始。嗅球可能最先受累，然后影響低位腦干的自主神經(jīng)功能如睡眠，接著黑質(zhì)和中腦其他神經(jīng)核受累，因此出現(xiàn)了典型的PD癥狀，邊緣系統(tǒng)和前額葉最后受累，導致認知和精神癥狀。盡管這種假設沒有證實，但是其很好地解釋了PD運動癥狀和NMS的進展過程。

一般而言，盡管 NMS整體評估量表 -NMS Quest在某些方面缺乏敏感性，但是它還是能夠很好地評估絕大多數(shù)PD患者的NMS，其特異性通常很高，能夠達到 88.5%［11］。因此，本實驗采用 NMS Quest作為評估標準。NMS的表現(xiàn)多樣，僅有不足2%的患者不出現(xiàn)任何一種NMS［12］。本研究全部86例PD患者中，具備任何一種NMS的總發(fā)生率為96.5%，證實了這一點。其中最常見的為便秘，發(fā)生率為80.2%，其次尿頻尿急(65.1%)，RLS(58.1%)，失眠(55.8%)、多汗(53.5%)等，性功能障礙等較少(13%)。國外一項包括美洲、亞洲、歐洲10個國家12個中心的國際性樣本研究中［12］，以上癥狀的發(fā)病率分別為:便秘(50.9%)、尿頻尿急(45.5%)、RLS(68.0%)、失眠(49.6%)、多汗(69.6%)、性功能障礙(72.0%)。考慮NMS發(fā)病率的差異為樣本數(shù)量、年齡、人種、病程及患者配合度(對問題的關注度及理解程度)等不同有關。中國人對性功能障礙羞于表達可能是導致二者發(fā)病率差異較大的原因之一。

目前，NMS的病因還不明確，其發(fā)生與很多因素有關［1］。越來越多的證據(jù)表明，黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元的變性，中縫背核的5-HT能、藍斑腎上腺素能、基底神經(jīng)核膽堿能系統(tǒng)的功能障礙是導致PD患者NMS的病理生理基礎［2］。抑郁可能是中縫背核的5-HT能神經(jīng)元和腹側被蓋區(qū)多巴胺能神經(jīng)元數(shù)目的減少導致。認知功能障礙可能與尾狀核頭多巴胺的耗竭有關。自主神經(jīng)功能障礙的病理生理學基礎可能是調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能神經(jīng)核的變性和功能障礙，這些神經(jīng)核包括迷走神經(jīng)背核、疑核和其他位于延髓中樞(延髓頭端背外側、腹內(nèi)側和尾部)神經(jīng)核［13］。

本次研究顯示，便秘的發(fā)生率最高為80.2%。便秘可發(fā)生在病程的各個階段，多為疾病的早期癥狀。腸叢肌中發(fā)現(xiàn)路易體可以解釋便秘的原因可能是遍及胃腸道多巴胺能細胞的丟失［14］。一項對7 000例男性排便習慣進行的前瞻性研究表明，便秘(每日排便＜1次)患者距離便秘出現(xiàn)平均10年后PD進展的危險度提高3倍［15］。本研究顯示，男患者便秘的發(fā)生率遠高于女患者，病程＞5年的患者比病程≤5年的患者更易出現(xiàn)便秘，而隨著PD病情逐漸進展加重，便秘者的數(shù)量也明顯增多，由此可見，性別、病程及病情進展情況均是影響便秘的重要因素。其中的性別差異，可能是男女之間的激素差異及男性患者吸煙、飲酒等不良習慣居多所致。

PD患者的尿頻尿急癥狀與逼尿肌反射亢進所指的尿動力學改變有關，還可歸因于患者對抗膽堿能藥物的反應。本次研究發(fā)現(xiàn)，尿頻尿急的發(fā)生率為65.1%，且男患者發(fā)生率明顯高于女患者，病程＞5年的患者比病程≤5年的患者更易伴有尿頻尿急癥狀，而隨著病情逐漸加重，更多的患者出現(xiàn)尿頻尿急。由此可見，性別、病程及病情進展情況也是影響尿頻尿急的重要因素。有研究報道稱，帕金森病患者中男性較女性更易患膀胱尿道功能障礙，這與國外研究相同［17］?？赡芘c老年男性前列腺增大等因素有關。

很多PD患者出現(xiàn)RLS，從而導致睡眠障礙。盡管通常認為多巴胺能通路與RLS有關，但其原因仍未明，多巴胺受體激動劑如羅匹尼羅和普拉克索能有效控制 RLS［12］。研究表明［16］，RLS 的發(fā)生與年齡、性別、多巴胺受體激動劑的應用、蒼白球切開術或腦深部刺激術的病史無關，可能更容易發(fā)生于癥狀波動的“關”期［16］。本研究證實其與年齡、性別及分型無關，而只與PD的嚴重程度有關。

PD的NMS通常比運動障礙更復雜，更難于治療，而且容易被忽視，從而使PD患者得不到恰當?shù)闹委?。神?jīng)內(nèi)科醫(yī)師應該重視PD的NMS，減少其對PD患者的損害，從而改善PD患者的生活質(zhì)量。

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Non -motor symptoms in 86 patients with Parkinson’s disease

YIN Yan1，F(xiàn)AN Hong - bo2，XIN Shi- meng1
(1.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China;2.ICU，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

［Abstract］ObjectiveTo discuss the incidence and the distribution of non-motor symptoms(NMS)in Parkinson’s disease(PD)and the possible impact factors.MethodsThe NMS questionnaire(NMS Quest)was administered to 86 patients with PD，calculating the incidence of the varying NMS，the top 3 items of NMS were statistically analyzed with sex，course of disease，Hoehn-Yahr(H-Y)grade and clinical type.ResultsThe total incidence rate of non-motor symptoms of Parkinson＇s disease was 96.5% ，constipation，urinary frequency and urgency，restless legs(RLS)were the top 3 items of NMS.According to the incidence，there were significant different in constipation between man and woman，course ≤5 and＞5years，rigidity and tremor type(P＜0.05)，urinary frequency and urgency between man and woman，course≤5 and＞5years(P＜0.05).And the incidence of these 3 symptoms are greatly increased with the H - Y grade rising.ConclusionNMS in PD are common，constipation，urinary frequency，urinary urgency，and RLS are the top 3 items of NMS.Among them，sex，course of disease and H -Y grade are the important factors，and with H -Y grade of PD rising，the incidence of them are increased.

［Key words］Parkinson＇s disease;non - motor symptoms;constipation;urinary frequency and urgency;restless legs

R742

A

1671-7295(2013)03-0258-04

殷雁，范鴻博，辛世萌.86例帕金森病患者非運動癥狀的臨床研究［J］.大連醫(yī)科大學學報，2013，35(3):258-261.

10.11724/jdmu.2013.03.12

殷 雁(1978-)，女，山東榮成人，主治醫(yī)師。E-mail:boshizuoye@163.com

辛世萌，主任醫(yī)師。E-mail:xinshm@163.com

2013-02-13;

2013-03-07)