朱任飛，吳建軍，湯衛(wèi)國(guó)，陳 駿，吳金柱

(南通市第三人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇南通 226000)

晚期胃竇癌合并胃底間質(zhì)瘤1例分析

朱任飛，吳建軍，湯衛(wèi)國(guó)，陳 駿，吳金柱

(南通市第三人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇南通 226000)

胃竇癌;胃底間質(zhì)瘤;胃切除術(shù)

1 臨床資料

患者，男性，86歲，因“上腹部脹痛不適半月”于2012年8月22日入住南通市第三人民醫(yī)院，既往無(wú)消化道潰瘍病史，近期有惡心嘔吐，體重明顯下降。電子胃鏡檢查提示胃竇見巨大潰瘍浸潤(rùn)病灶，表面腐苔覆蓋，觸之易出血，邊緣黏膜增生隆起，病變累及幽門，幽門明顯狹窄，胃鏡病理提示胃竇部黏膜:管狀腺癌(圖1)。CT提示:(1)胃底近小彎側(cè)占位;(2)胃竇部胃壁不規(guī)則增厚，肝腎等其他器官未見明確轉(zhuǎn)移病灶?；颊哂?012年9月11日行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+胃底間質(zhì)瘤切除術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，未采取化療，病理報(bào)告:胃竇處見一4 cm×3.8 cm×1.5 cm大小潰瘍浸潤(rùn)型腫塊，胃底見大小3 cm×2.6 cm×2 cm腫塊。免疫組化:胃小彎腫瘤:Ki67(+ ＞95%)，P53(-)，Cerb-B -2(1+)，EGFR(+)，Pgp(-)，GST - π(2+)，TS(1+)，RRM1(1+)，β-tubulinIII(-)。胃底腫瘤:Des(-)，SMA(-)，CD34(+)，CD117(+)，DOG1(+)，S-100 局灶(+)，Ki67(+ ＜1%)。病理診斷:胃竇部:管狀腺癌(圖2)，中分化，部分為粘液腺癌，侵犯胃壁全層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃底部:胃腸道間質(zhì)瘤，低度侵襲危險(xiǎn)性。

胃黏膜上皮惡性變，腺管呈迷路狀增生，可見有腺體共壁現(xiàn)象;癌細(xì)胞較大，細(xì)胞明顯異型，排列紊亂;核大，深染，畸形，核分裂相增多。

腫瘤組織呈腺管狀結(jié)構(gòu)，大小形態(tài)明顯異形，部分癌組織伴有明顯粘液分泌，形成黏液湖;癌組織浸潤(rùn)至胃壁全層。

2 討論

對(duì)于晚期胃癌合并胃腸道間質(zhì)瘤，目前報(bào)道較少，胃腸道間質(zhì)瘤是間質(zhì)來(lái)源腫瘤，多以梭形細(xì)胞為主，最多發(fā)于胃，其次分別為小腸、結(jié)腸及直腸、食管等。免疫組化方面主要體現(xiàn)為CD117及CD34陽(yáng)性，CD117在絕大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤中為陽(yáng)性(98% ～100%)，CD34 陽(yáng)性率為 60% ～70%［1］，本患者兩者均為陽(yáng)性。胃腸道間質(zhì)瘤一般生長(zhǎng)緩慢，GIST合并消化道腫瘤，GIST往往直徑較小，本例患者GIST大小為3 cm×2.6 cm×2 cm，GIST直徑大小符合文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與合并消化道腫瘤診療時(shí)早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。患者癥狀往往沒有特異性表現(xiàn)，如嘔吐、黑便等，癥狀取決于腫瘤的位置及大?。?］，本例患者雖有惡心嘔吐及近期體重下降，考慮為胃竇癌合并幽門梗阻所致，符合文獻(xiàn)所報(bào)。對(duì)于胃腸道間質(zhì)瘤的診斷方面，多層螺旋CT在此方面有重要價(jià)值［3］，本例GIST為胃癌并發(fā)幽門梗阻后行腹部螺旋CT時(shí)發(fā)現(xiàn)，胃鏡并未發(fā)現(xiàn)，如術(shù)中未注意，極易漏診漏治，筆者認(rèn)為胃鏡者操作經(jīng)驗(yàn)及仔細(xì)程序化的觀察對(duì)于腫瘤的發(fā)現(xiàn)具有重要意義，加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)至關(guān)重要，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺也是診斷間質(zhì)瘤的安全準(zhǔn)確的方法［4］，但為有創(chuàng)檢查，本院尚未開展。GIST治療方面主要為口服格列衛(wèi)及手術(shù)治療兩種方法，手術(shù)切除多采取局部切除，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道胃鏡切除治療間質(zhì)瘤方面也是安全有效的方法［5］，本患者為老年男性，且全身基礎(chǔ)情況差，不耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，同時(shí)患者并發(fā)胃癌，完整切除腫瘤至關(guān)重要，對(duì)于胃腸道間質(zhì)瘤保證切緣陰性即可，故予采取遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+胃底間質(zhì)瘤局部切除術(shù)，未行淋巴結(jié)清掃，筆者認(rèn)為如患者全身情況允許，應(yīng)采取根治性手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，c-kit基因突變者可服用格列衛(wèi)治療，未突變者則一般較c-kit基因突變者生存時(shí)間更長(zhǎng)［6］，鑒于本例GIST為低度侵襲性，未行格列衛(wèi)治療，本患者因經(jīng)濟(jì)原因未針對(duì)胃癌進(jìn)行后續(xù)治療，遠(yuǎn)期預(yù)后及治療效果有待隨訪。

對(duì)于胃癌患者，內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察，避免遺漏病灶，對(duì)于可疑黏膜下病變，更要重視，術(shù)中應(yīng)完整切除腫瘤，有條件者行胃癌根治術(shù)+間質(zhì)瘤切除術(shù)，胃癌及胃腸道間質(zhì)瘤患者采用何種治療方式及遠(yuǎn)期治療效果，依賴長(zhǎng)期隨診觀察。

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［1］王寧，王斌，王雅杰.胃腸道間質(zhì)瘤:從KIT到格列衛(wèi)［J］.腫瘤，2005，25(5):510 -513.

［2］Ying - Lung Lin，Jeh - En Tzeng，Chang - Kou Wei，et al，Small gastrointestinal stromal tumor concomitant with early gastric cancer:A case report［J］.World J Gastroenterol，2006，12(5):815 -817.

［3］Zhongheng He，F(xiàn)ajin Lv，Zhaofei Cao，et al.Value of Multi-slice spiral CT in diagnosis of malignant gastrointestinal stromal tumors［J］.Chinese - German Journal of Clinical Oncology，2009(8):443 -446.

［4］Kazuya Akahoshi，Yorinobu Sumida.Preoperative diagnosis of gastrointestinal stromal tumor by endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration［J］.World J of Gastroenterol，2007，13(14):2077 -2082.

［5］Toshio Katoh，Yoshlyuki Itoh.Endoscopic enucleation of gastrointestinal stromal tumors of the stomach:Report of five cases［J］.World J Gastroenterol，2008，14(16):2609-2611.

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R735.2

B

1671-7295(2013)03-0305-02

朱任飛，吳建軍，湯衛(wèi)國(guó)，等.晚期胃竇癌合并胃底間質(zhì)瘤1例分析［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(3):305-306.

10.11724/jdmu2013.03.26

朱任飛(1986-)，男，江蘇南通人，碩士。E-mail:4392357@qq.com

2012-12-09;

2013-02-26)