訾春雷 趙亞君 馬鑫妍

無創(chuàng)正壓通氣治療重度支氣管哮喘療效分析

訾春雷 趙亞君 馬鑫妍

目的 觀察無創(chuàng)多水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療重度支氣管哮喘的有效性與安全性。方法 60例重度支氣管哮喘患者隨機分為治療組和對照組各30例。兩組均給以常規(guī)氧療及藥物治療。治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，盡早給以BiPAP呼吸機治療。比較兩組患者在治療前及治療4 h、治療24 h后動脈血氣變化。結(jié)果 治療組30例，有28例治療4 h后臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，治療有效率93.3%，2例因呼吸衰竭加重改用氣管插管有創(chuàng)通氣治療，插管率6.7%。對照組治療4 h后有22例臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，治療有效率為73.3%。8例無明顯好轉(zhuǎn)，5例改用BiPAP治療，4例好轉(zhuǎn)，1例和其余3例應(yīng)用氣管插管和機械通氣治療。治療組BiPAP組28例與對照組常規(guī)藥物治療22例，經(jīng)過治療4 h、24 h后動脈血氣分析的改善差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論 早期應(yīng)用BiPAP治療重度支氣管哮喘能迅速改善動脈血氣分析指標，不良反應(yīng)少，治療有效，療效安全。

哮喘；重度；無創(chuàng)正壓通氣；雙水平無創(chuàng)正壓通氣

無創(chuàng)正壓通氣廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭的治療。在重度支氣管哮喘的治療方面卻有爭議。多數(shù)學者[1]主張早期應(yīng)用，注重時效性管理和動態(tài)原則，可以避免氣管插管。今就該問題作一探索分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月至2013年1月呼吸科、ICU收治的重度支氣管哮喘60例。診斷分級均符合中華醫(yī)學會2010年修訂的重度支氣管哮喘診斷標準[2]。隨機分成兩組。治療組30例，男20例，女，10例，平均年齡(40±8)歲，病程4～50年，急性加重4～12 h。對照組30例，男19例，女21例，平均年齡(41±7)歲，病程3～51年。急性加重3～12 h。兩組患者在性別、年齡、病程、加重程度及輔助檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除昏迷、分泌物增多、低血壓、嚴重心律失常、消化道出血。

1.2 治療方法 兩組患者均給以常規(guī)吸氧、糖皮質(zhì)激素、茶堿，吸入β2受體激動劑、抗感染、大量補液、調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給以BiPAP呼吸機(意大利瑞思邁ST-Ⅲ型)，經(jīng)口鼻面罩輔助通氣。FiO25L/min、ST模式、吸氣壓力(IPAP)從8 cmH2O開始，逐漸增至15～18 cmHO，呼氣壓力PEEP從3 cmHO逐漸增至8 cmHO。根據(jù)通氣適應(yīng)性、臨床表現(xiàn)、呼吸、心率、SaO2，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。每天通氣時間12～18 h，連續(xù)2～5 h。撤機指征：呼吸困難緩解，HR<100次/min，RR<20次/min，F(xiàn)iO2≤40%。SaO2≥90%。上述指標持續(xù)24 h，血氣分析正常，停機觀察，如果病情無反復(fù)可考慮撤機。

1.3 觀察方法 觀察患者的臨床癥狀、RR、HR、SaO2、人工同步性、漏氣情況、有無并發(fā)癥及治療前、治療4 h、治療24 h動脈血氣。

1.4 療效判斷標準 有效率包括緩解率和好轉(zhuǎn)率。①緩解：呼吸困難緩解，肺部哮鳴音消失，RR<20次/min，HR<100次/min，SaO2>90%，血氣分析正常。②好轉(zhuǎn)：呼吸困難好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，RR<24次/min，HR<100次/min，SaO2>90%，血氣分析接近正常。③無效：呼吸困難無緩解，肺部啰音無變化，RR>24次/min，HR>120次/min，SaO2<90%，血氣分析不正常。

表1 兩組資料治療前后血氣分析結(jié)果比較±s)

注：治療組治療后比較均有顯著性差異(P<0.01),治療組與對照組比較也有顯著性差異(P<0.05)

2 結(jié)果分析

2.1 臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸 治療組30例患者有28例治療4 h后呼吸困難、肺部哮鳴音、心率、呼吸明顯好轉(zhuǎn)，治療有效率93.3%。2例患者因呼吸衰竭加重，改用氣管插管和有創(chuàng)通氣治療。對照組30例患者有22例呼吸困難、肺部哮鳴音、心率、呼吸頻率、SaO2均有好轉(zhuǎn)，有效率(73.3%)，8例無效，5例改用無創(chuàng)通氣治療后4例好轉(zhuǎn)，其中1例和其余3例改用氣管插管和機械通氣治療。兩組患者治療有效率間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 動脈血氣分析比較 未經(jīng)改變療法的28例治療組和22例對照組患者動脈血氣分析結(jié)果見表1。兩組間治療前血氣分析差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組治療4 h和24 h后血氣分析有改善；但與治療組治療4 h、24 h后比較，改善程度較小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組治療4 h后血氣分析有明顯改善(P<0.01)，治療24 h進一步改善(P<0.01)，與治療前對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明治療組治療4 h、治療24 h血氣分析改善均優(yōu)于對照組。

2.3 并發(fā)癥 治療組30例患者有3例出現(xiàn)幽閉感，2例口干，通氣一定時間后逐步適應(yīng)。6例出現(xiàn)輕度胃腸脹氣。調(diào)整參數(shù)及通氣時間后減輕。2例患者因呼吸困難加重，改用氣管插管有創(chuàng)通氣。30例患者未發(fā)現(xiàn)氣壓傷、氣胸等。

3 討論

重度哮喘的病生基礎(chǔ)是氣道黏膜充血水腫，支氣管平滑肌嚴重痙攣，氣道阻力明顯升高，呼氣流速受限，導(dǎo)致肺的動態(tài)過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，引起呼吸肌疲勞，導(dǎo)致呼吸衰竭。越來越多的學者提出早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療重度支氣管哮喘是有效、安全的[3]。

本組資料結(jié)果顯示，治療組應(yīng)用BiPAP治療后PaO2、SaO2較治療前和對照組均有顯著升高，PaCO2顯著降低。說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用BiPAP治療重度哮喘，能迅速改善臨床癥狀，改善動脈血氣，療效與對照組比較有顯著性差異。BiPAP提高雙相壓力，吸氣相提供IPAP克服氣道阻力，減少呼吸肌功耗，改善呼吸肌疲勞；呼氣相提供EPAP，對抗PEEPi，機械擴張支氣管，降低氣道阻力，避免小氣道萎陷，改善氧合和降低PaCO2。關(guān)于IPAP和EPAP應(yīng)從一定水平開始，經(jīng)過10～30 min逐步提高支持壓力，直到達到合適的支持水平，而又不至于發(fā)生氣壓傷。治療中發(fā)現(xiàn)8～18 cmH2O的IPAP、3～6 cmH2O的EPAP時較為安全的。而面罩的舒適性對治療的成敗有一定的影響。

由于無創(chuàng)正壓通氣的無創(chuàng)性、簡易操作性、并發(fā)癥少等優(yōu)點?？梢栽缙谟糜谥夤芟囟劝l(fā)作的患者，對于有以下情況者，及時有創(chuàng)通氣：心跳呼吸驟停；血流動力學不穩(wěn)定；自主呼吸較差。氣道分泌物多、或有誤吸、消化道大出血而無自主排痰能力者；呼吸困難加重，血氣分析情況加重者。

[1] 吳凱，朱曄涵.重癥支氣管哮喘無創(chuàng)正壓通氣的療效評價.中國臨床醫(yī)學，2006，13:212-213.

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2008,31:177-185.

[3] 鐘仙，楊偉忠.無創(chuàng)正壓通氣治療重度支氣管哮喘療效分析.中國呼吸與危重病監(jiān)護雜志,2009，5:494-495.

462000河南省漯河市第二人民醫(yī)院呼吸科