汪銀魁 鄧永發(fā) 郭曉東 閆燚 朱勁松 焦見海

體位復(fù)位結(jié)合椎間盤鏡下椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折

汪銀魁 鄧永發(fā) 郭曉東 閆燚 朱勁松 焦見海

目的 探討體位復(fù)位加椎間盤鏡下椎弓根釘固定復(fù)位治療胸腰椎骨折的療效。方法 全麻下俯臥位過伸復(fù)位加椎間盤鏡下置入后路椎弓根系統(tǒng)撐開復(fù)位固定治療22例胸腰椎骨折患者。 結(jié)果 22例患者均隨訪10～18月，平均13月。螺釘置入椎弓根位置的優(yōu)良率為98%，椎體壓縮復(fù)位率為96%，無內(nèi)固定斷裂發(fā)生。結(jié)論 俯臥位過伸復(fù)位加椎間盤鏡下置入后路椎弓根系統(tǒng)撐開復(fù)位固定治療胸腰椎骨折，手術(shù)并發(fā)癥少，療效優(yōu)良。

胸腰椎骨折； 內(nèi)窺鏡； 椎弓根螺釘

胸腰椎骨折脫位是臨床常見脊柱損傷之一，由于脊柱的解剖結(jié)構(gòu)、功能及損傷機(jī)制復(fù)雜，并發(fā)癥嚴(yán)重。后路經(jīng)椎弓根固定復(fù)位治療此類損傷已廣泛應(yīng)用，近年來隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的開展，經(jīng)皮內(nèi)固定及內(nèi)鏡輔助下固定手術(shù)逐漸成熟。新疆阿克蘇農(nóng)一師醫(yī)院于2007年1月至2010年11月采用俯臥位過伸復(fù)位加椎間盤鏡下置入后路椎弓根系統(tǒng)撐開復(fù)位固定治療22例胸腰椎骨折患者，骨折復(fù)位良好，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男16例，女6例，年齡21～51歲，平均32.2歲。其中摔傷14例，交通意外傷8例。骨折椎體為：T11 8例、T12 6例，L1 8例。按Mcaffee分型：屈曲壓縮型骨折14例， Chance骨折8例，全部患者均無神經(jīng)受壓癥狀及體征，術(shù)中無需減壓。入院后常規(guī)拍脊柱胸腰段正側(cè)位X線片、CT重建片明確傷椎相應(yīng)骨性椎管大小及骨折類型，MRI檢查了解脊髓變化、后方韌帶復(fù)合體損傷情況。根據(jù)CT檢查明確傷椎上下正常椎的椎弓根大小、水平角度并測量椎弓根釘預(yù)長度，完善檢查行病情評估后于2～10 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)固定系統(tǒng)：Moss-Miami系統(tǒng)4例，國產(chǎn)康輝系統(tǒng)8例，天義富系統(tǒng)10例。

1.2 手術(shù)操作 全身麻醉好后患者取俯臥位，胸部及雙髂股部墊枕，根據(jù)椎體壓縮程度及體型調(diào)整墊高，使墊枕處變成上下四個支點，腹部懸空，使患者胸腰段處于過伸位，傷椎在過伸位下由前縱韌帶等結(jié)構(gòu)張力牽引下達(dá)到間接復(fù)位，后凸嚴(yán)重者在頂點給予適當(dāng)外力有利于復(fù)位，恢復(fù)傷椎前緣高度。C臂機(jī)透視檢查傷椎復(fù)位情況及上下椎間隙、鄰近正常椎體與水平線的角度，以利于指導(dǎo)術(shù)中進(jìn)釘角度，C臂機(jī)正側(cè)位透視定位并標(biāo)記椎弓根進(jìn)釘點。常規(guī)消毒鋪巾，以定位點為中心做小切口，逐層擴(kuò)張椎旁肌，建立工作通道，鏡下顯露椎板外緣及人字嵴，采用Weinstein定位法[1]，定位進(jìn)釘點，開口、開路錐開路，攻絲后測量并擰入適當(dāng)長度椎弓根螺釘。根據(jù)傷椎高度及撐開多少折彎鈦棒，做隧道裝入鈦棒鎖緊下方鎖緊裝置，下壓并撐開復(fù)位骨折椎體。

2 結(jié)果

手術(shù)時間60～120 min，平均90 min，術(shù)中出血約100 ml～120 ml，平均110 ml。術(shù)中出血較多者頭端切口置皮片引流24 h。未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)后拍片檢查見螺釘置入椎弓根位置的優(yōu)良率為98%，椎體壓縮復(fù)位率為96%，椎體后凸Cobb角由術(shù)前平均35°恢復(fù)到術(shù)后平均5.3°(圖1,2,3,4)。22例患者均隨訪10月～18月，平均13月。手術(shù)6周后在支俱保護(hù)下床活動，10月以上拆除內(nèi)置物。無內(nèi)置物斷裂發(fā)生，2例1枚螺釘松動、3例高度丟失，均與骨質(zhì)疏松有關(guān)，術(shù)后長期觀察無神經(jīng)功能異常。

圖1 圖2 圖3 圖4

3 討論

胸腰椎骨折脫位是臨床常見脊柱損傷之一，胸腰段占胸腰椎骨折的62.4%，由于脊柱的解剖結(jié)構(gòu)、功能及損傷機(jī)制復(fù)雜，其并發(fā)癥嚴(yán)重，危害明顯。隨著脊柱手術(shù)的廣泛開展，后路經(jīng)椎弓根固定復(fù)位治療此類損傷已廣泛應(yīng)用并在基層醫(yī)院熟練開展，手術(shù)創(chuàng)傷逐漸縮小，隨著解剖學(xué)的研究，避免損傷脊神經(jīng)后支和節(jié)段動靜脈的后支并運用可視化操作系統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù),是微創(chuàng)脊柱外科一種新的技術(shù)手段[2]。椎間盤鏡下螺釘植入固定復(fù)位的開展使脊柱骨折治療進(jìn)入新的階段。在各種不同損傷類型的骨折中均有一共同的特點，即受傷椎體高度的丟失。屈曲壓縮骨折椎體前高丟失，爆裂骨折前后高均丟失，骨折脫位可合并椎體高度丟失及后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體的損傷。脊柱作為身體的中軸，當(dāng)損傷導(dǎo)致椎體高度丟失，同時生理彎曲異常而失去平衡。脊柱胸腰段是胸腰椎的移行部位，受傷幾率高，治療中首先要恢復(fù)椎體的高度及Cobb角，使受傷的節(jié)段重新恢復(fù)正常排列，達(dá)到其生理彎曲，從而恢復(fù)承重的平衡狀態(tài)。本組對不穩(wěn)定的不伴有脊髓及神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，均進(jìn)行后路過伸位間接復(fù)位加小切口鏡下椎弓根螺釘植入固定直視下復(fù)位治療：(1)胸腰段壓縮骨折>30%；(2)胸腰段Chance骨折。

隨著脊柱椎弓根系統(tǒng)治療脊柱損傷的逐漸成熟并廣泛開展，后路手術(shù)幾乎可以完成各類型的脊柱骨折脫位的治療，但內(nèi)固定材料種類繁多，如Dick、CD、Steffee、Scofix、RF、AF等，在臨床上取得了較滿意的療效[3]。本組內(nèi)固定系統(tǒng)：Moss-Miami系統(tǒng)4例，國產(chǎn)康輝系統(tǒng)8例，天義富系統(tǒng)10例。全身麻醉下患者取俯臥位，胸部及雙髂股部墊枕，根據(jù)椎體壓縮程度及體型調(diào)整墊高，使墊枕處變成上下四個支點，腹部懸空，使患者胸腰段處于過伸位，傷椎在過伸位下由前縱韌帶等結(jié)構(gòu)張力牽引下達(dá)到間接復(fù)位，后凸嚴(yán)重者在頂點給予適當(dāng)外力有利于復(fù)位，恢復(fù)傷椎前緣高度。C臂機(jī)透視檢查傷椎復(fù)位情況及上下椎間隙、鄰近正常椎體與水平線的角度，以利于指導(dǎo)術(shù)中進(jìn)釘角度，C臂機(jī)正側(cè)位透視定位并標(biāo)記椎弓根進(jìn)釘點。以定位點為中心做小切口，逐層擴(kuò)張椎旁肌，建立工作通道，鏡下顯露椎板外緣及人字嵴，在人字嵴頂點開口、開路錐開路，攻絲后測量并擰入適當(dāng)長度椎弓根螺釘。根據(jù)傷椎高度及撐開多少折彎鈦棒，做隧道裝入鈦棒鎖緊下方鎖緊裝置，下壓并撐開復(fù)位骨折椎體。根據(jù)C臂定位準(zhǔn)確，采用皮膚小切口，擴(kuò)張椎旁肌，減少對肌肉的損傷，出血量較少。有作者采用此種方法治療胸腰椎爆裂性骨折療效良好[4,5]。作者通過體位復(fù)位治療胸腰椎骨折取得良好療效，并有豐富的經(jīng)驗,結(jié)合在椎間盤鏡輔助下植入內(nèi)固定認(rèn)為手術(shù)有以下優(yōu)點：①俯臥位過伸間接復(fù)位可以使壓縮椎體大部分復(fù)位，對于有骨質(zhì)疏松者可以避免單靠椎弓根螺釘大力量直接復(fù)位造成骨折以及螺釘切割骨質(zhì)脫離椎弓根引起神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。②采用皮膚小切口，逐層擴(kuò)張椎旁肌，比較術(shù)中剝離肌肉，減少對肌肉的損傷，術(shù)后不會有失神經(jīng)反應(yīng)，出血量較少，術(shù)中保留了椎旁肌的完整性，有利于術(shù)后腰背肌功能的恢復(fù)，減少了腰背痛。③置入椎弓根螺釘時，在椎間盤鏡輔助下可以直視看到人字嵴頂點，解剖明確，避免了盲目進(jìn)釘，椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率高，術(shù)中并發(fā)癥少，本組無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷。④術(shù)中將鈦棒折彎，便于復(fù)位并矯正脊柱Cobb角。三種內(nèi)固定比較，在術(shù)中盡量應(yīng)用單向長尾椎弓根螺釘，這樣有利于裝入鈦棒及撐開復(fù)位，康輝椎弓根系統(tǒng)由于鎖定裝置單一簡單，操作方便，手術(shù)時間短。

隨著椎弓根系統(tǒng)應(yīng)用治療脊柱骨折的廣泛開展，近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸增多，相關(guān)報道陸續(xù)出現(xiàn)。其與技術(shù)原因、患者骨質(zhì)及椎弓根固定適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)[6]。部分患者術(shù)后腰背肌無力，甚至存在術(shù)后腰背部僵硬及慢性疼痛，作者認(rèn)為此與術(shù)中椎旁肌的不同程度損傷失神經(jīng)有關(guān)，尤其固定節(jié)段長者更容易出現(xiàn)，術(shù)前根據(jù)CT掃描結(jié)果選擇好螺釘，并確定進(jìn)釘點，體位復(fù)位后再次透視定位，鏡下充分顯露椎弓根釘進(jìn)釘點，避免反復(fù)穿釘。減少內(nèi)固定松動的發(fā)生。3例術(shù)后椎體高度丟失，隨訪中無斷釘及螺釘彎曲發(fā)生?？傊浞值男g(shù)前設(shè)計和準(zhǔn)備、根據(jù)骨折類型嚴(yán)格掌握手術(shù)操作技術(shù)及手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在體位復(fù)位基礎(chǔ)上微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)使創(chuàng)傷降低到最低,減少了腰背部軟組織的干擾,降低了腰背部的疼痛,更有利于功能的恢復(fù)，遠(yuǎn)期療效好。

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Asana reduction add pedicle screw system fixation under microendoscopic discectomy for thoracolumbar fructures

WANGYin-kui，DENGYong-fa，GUOxiao-dong，etal.

DepartmentofSpinalSurgery，NongYiShiHospital，Aksu843000，China

Objective Discussion the clinical efficacy of endoscopic discectomy add reset position of pedicle screw fixation in the treatment of fractures of thoracic and lumbar vertebrae. Methods Postanesthesia indirect reduction using extended-bit add small incision endoscopic pedicle screw fixation open reduction and treatment of 22 cases of thoracolumbar spine fracture patients. Results 22 patients were followed up in 10 to 18 months, an average of 13 months. Implantation of pedicle screw position rate was 89 percent excellent, restore a high degree of vertebral compression rate was 96 percent, no internal fixation fracture happened. Conclusion The method of indirect reduction Hyperextension-bit add endoscopic pedicle screw fixation under direct vision are fairly effective for fractures of thoracic and lumbar vertebrae，and a few complications.

Thoracolumbar fructures；Endoscopy；Pedicle screw system

843000新疆阿克蘇農(nóng)一師醫(yī)院脊柱外科(汪銀魁 鄧永發(fā) 閆燚 朱勁松 焦見海)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科(郭曉東)