何 靜，陸秀紅，張 圭，劉 偉，楊 溢（中國武裝警察部隊廣東省總隊醫(yī)院老年科，廣東 廣州 510515）

老年糖尿病患者的特點是病程長，胰島功能差且易發(fā)生低血糖。臨床上磺脲類藥物（SU）通過促進β細胞分泌胰島素來降低血糖，但隨著病程的進展，對老年糖尿病患者的療效漸減弱，以至于發(fā)生SU繼發(fā)性失效（SFS）。

1 資料與方法

1.1 一般資料：按WHO標準診斷為2型糖尿病患者，年齡均＞63歲，不伴有心、肝、腎、腦等重要臟器病變，有至少1年SU治療有效病史，目前SU足量至少已3個月（格列本脲10 mg／d，格列齊特320 mg／d，格列吡嗪30 mg/d），空腹血糖（FBG）＞10 mmol/L，糖化血紅蛋白＞8%，診斷為SU繼發(fā)失效。共34例，男15例，女19例，年齡（70.6±5.7）歲，糖尿病病程（6.5±2.1）年，體重指數(shù)（B M I）（24.8±2.2）kg/m2。

1.2 方法：維持飲食、運動不變，停用磺脲類降糖藥物，治療組采用西格列汀100 mg/d，聯(lián)合二甲雙胍（0.25～1.5 g/d）根據(jù)血糖調(diào)整計量療程12周；對照組采用預(yù)混胰島素1～2次/d皮下注射，根據(jù)血糖調(diào)整劑量，療程12周。比較治療組與對照組指標：FBG、三餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹C肽（FCp）、早餐后2 h C肽（PCp）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、BMI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，各項參數(shù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后FBG、2HpG、HbA1C比較見表1。兩組治療前后FCp、PCp比較見表2。治療期間治療組低血糖發(fā)次數(shù)為0，對照組低血糖發(fā)生平均次數(shù)為3次/人。

表1 兩組治療前后FBG、2HpG、HbA1C比較（±s）

表1 兩組治療前后FBG、2HpG、HbA1C比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療組比較，②P＞0.05

組別 時間 FBG（mmol/L） 2HpG（mmol/L） HbA1C（%）治療組 治療前 8.42±1.52 13.49±2.21 8.55±0.64治療后 6.55±1.22 8.57±1.28 7.01±0.84對照組 治療前 8.40±1.91 13.36±2.28 8.46±0.67治療后 6.42±1.48①② 8.31±1.68①② 6.80±0.50①②

表2 兩組治療前后FCp、PCp比較（±s，pmol/ml）

表2 兩組治療前后FCp、PCp比較（±s，pmol/ml）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療組比較，②P＞0.05

組別 時間 FCp PCp治療組 治療前 0.85±0.23 2.05±0.52治療后 0.92±0.20 2.51±0.50對照組 治療前 0.86±0.25 2.08±0.55治療后 0.94±0.24①② 2.42±0.56①②

3 討論

糖尿病隨著病情的進展，胰島B細胞功能減退可能是SFS（磺脲類藥物繼發(fā)失效）最為主要的原因[1]。此時，改善胰島功能有利于維持血糖穩(wěn)定。而老年糖尿病患者由于生理機能減退、腎功能低下，藥物排泄速度慢，容易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生低血糖。同時，由于老年糖尿病患者垂體、腎上腺皮質(zhì)功能的減退，胰高血糖素的減少，也增加了低血糖的發(fā)生率。另外，部分老年糖尿病患者伴有老年癡呆、腦出血、梗賽后遺癥，不具備例如胰島素注射等操作的能力，更需要一種更加安全、簡單、有效的治療方法。臨床上通常停用SU，單用胰島素治療，但該方案低血糖和體重增加、水腫等不良反應(yīng)增多，且需要具備一定操作能力[2]。對比此法，根據(jù)我科近年臨床實踐，SUS老年患者直接改用西格列汀聯(lián)合二甲雙胍控制也可較好控制該類患者血糖情況，同時減少低血糖發(fā)生。

本研究結(jié)果提示：治療后兩組患者均能達到良好的血糖控制水平，說明西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療與預(yù)混胰島素相比于控制血糖方面效果相當。但治療組低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，對于老年患者更加安全且醫(yī)從性好，且西格列汀組對于膽固醇、三酰甘油等代謝指標也有一定改善。兩組的治療均可以改善患者C肽水平，但治療組空腹及餐后C肽均有提高。

2型糖尿病的發(fā)病與胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷有關(guān)。慢性高血糖加重胰島素抵抗和胰島素分泌缺血。磺脲類藥物具有刺激胰腺β細胞分泌胰島素，降低血糖的作用，是2型糖尿病常用藥物之一。SUF是臨床上棘手問題，一般認為疾病本身的因素包擴肝臟、外周阻組織對胰島素抵抗及β細胞功能損害都可能是SUF的發(fā)病機制。研究表示，長期和大劑量使用磺脲類藥物，可能會導(dǎo)致磺脲受體基因結(jié)構(gòu)的突變，使SUF更易發(fā)生。西格列汀是一類新型降糖藥物，通過阻斷腸促胰島素的降解而發(fā)揮降糖作用，研究該類藥物有生理性降糖作用及葡萄糖水平依賴性血糖調(diào)節(jié)作用等多個優(yōu)點[3]。在多個西格列汀聯(lián)合二甲雙胍與磺脲類聯(lián)合二甲雙胍對比研究結(jié)果表明，西格列汀血糖控制效果不劣于磺脲類聯(lián)用二甲雙胍，且相較磺脲類有不升高體重、低血糖風(fēng)險低、醫(yī)從性好等優(yōu)點[4]。

國外有研究表明西格列汀可增加糖尿病大鼠胰島細胞數(shù)量及胰島素儲備量，且這個作用在其作用11周左右即可出現(xiàn)。提示西格列汀可以有效改善β細胞功能。

研究還表明西格列汀可明顯改善糖尿病大鼠低密度脂蛋白、三酰甘油水平，同時能改善脂肪肝病情[5]。

本研究顯示，SUF的2型糖尿病老年患者，應(yīng)用可直接使用西格列汀聯(lián)合二甲雙胍控制，西格列汀通過抑制腸促胰島素的降解發(fā)揮降糖作用，不僅能顯著改善血糖控制：HbA1c、FPG、PPG，研究還表明可以顯著改善胰島素分泌和β細胞功能指標，低血糖發(fā)生風(fēng)險低，依從性好，對于老年人而言為一種簡便、安全、有效的治療方案。

[1] 程 樺,傅祖植,李 焱,等.四項基本臨床試驗在非胰島素依賴型糖尿病優(yōu)降糖繼發(fā)失效時的應(yīng)用[J].中國糖尿病雜志,1994,12(1)：130.

[2] Janka HU,Plewe G,Riddle MC,et al.Comparison of basal insulin added tooralagents versus twice daily premixed insulin as intitial insulin thererapy for type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2005,28(2)：254.

[3] Bo Ahren,James E.Improved meal-relatedβ-cell function and insulin sensitivitiy by the dipeptidylpeptidase-IVinhibitorvildagliptin in metformin-treated patients with type 2 diabetes over 1 year[J].Diabetes care,2005,28(11)：1936.

[4] 吳德云,馬維青,汪滬光,等.2型糖尿病患者單用二甲雙瓜血糖控制不佳加用二肽激肽酶-4抑制劑西格列汀療效觀察[J].臨床薈萃,2011,26(1)：20.

[5] James MU,John W,Yun PZ,et al.Chronic inhibition of dipeptidyl peptidase-4 with a sitagliptin analog preserves pancreatic,βcell mass and function in a rodent model of type 2 diabetes[J].Diabetes,2006,55(6)：1695.