安佰富，張廣成，劉和平（吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130021）

急性心肌梗死是臨床上常見的危重疾病，具有很高的發(fā)病率和死亡率，急診PCI是目前最有效數(shù)的治療措施，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，只有少數(shù)心肌梗死患者能夠在急性期內(nèi)接受PCI治療，有很多急性心肌梗死患者到達醫(yī)院時已過急診PCI時間窗（＞12 h），需進入亞急性期病情平穩(wěn)后行PCI治療。而在急性期內(nèi)易導(dǎo)致惡性心律失常、猝死，嚴(yán)重威脅著人們的生命。最近研究顯示BNP在急性冠脈綜合征，尤其是急性心肌梗死的早期治療以及預(yù)后方面有重要意義。本研究旨在探討對于錯過急診PCI時間窗的急性ST段抬高心肌梗死行擇期PCI前應(yīng)用重組人腦利鈉肽（rhBNP）的短期臨床療效的觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年7月～2013年4月在吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的發(fā)病時間＞12 h的STEMI患者60例。符合標(biāo)準(zhǔn)的入選病例依據(jù)自然順序編號，單數(shù)的病例作為對照組，雙數(shù)病例為治療組，每組30例。入選病例度過急性期后（心肌梗死后10～14 d）行冠狀動脈造影（CAG）及PCI治療。對照組男18例，女12例。治療組男16例，女14例，年齡43～82歲，平均（62.2±10.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選的STEMI病例均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，STEMI發(fā)?。?2 h[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非ST段抬高型心肌梗死；②陳舊心肌梗死、PCI及冠狀動脈旁路移植術(shù)病史者；③術(shù)前行溶栓者；④合并心源性休克者；⑤合并感染性疾病、嚴(yán)重出血性疾病、凝血功能障礙、腫瘤、結(jié)締組織病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全等。兩組病例性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、吸煙、血脂）、心功能分級，梗死部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組給予常規(guī)藥物治療，包括抗血小板、抗凝、調(diào)脂、β受體阻滯劑、ACEI和（或）ARB、降壓、降糖等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，在入院后給予rhBNP（新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)），按1.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈推注（＞3 min），隨后以0.015 μg/（kg·min）靜脈滴注，持續(xù)48 h。兩組在用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓變化，使心率在55次/min以上，血壓（收縮壓）≥ 90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 測定肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）：第l天每4小時采靜脈血1次，第2天、3天和第4天每8小時采靜脈血1次，用自動生化分析儀測定CK，CK-MB，觀察其峰值。

1.3.2 住院觀察評估：入院后至PCI前（一般為心肌梗死后10～14 d）的主要心血管事件（復(fù)合終點事件、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 17.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，各項參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CK、CK-MB峰值比較：治療組的CK和CK-MB峰值明顯低于對照組（P＜0.01），提示治療組的心肌損傷程度明顯低于對照組。詳見表1。

表1 兩組CK、CK-MB峰值比較（±s，U/L）

表1 兩組CK、CK-MB峰值比較（±s，U/L）

組別 CK CK-MB對照組 1515.86±163.3 172.12±10.62治療組 1098.67±205.6 151.15±11.63 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組住院至PCI前主要心血管事件情況比較：兩組復(fù)合終點事件治療組顯著少于對照組（P＜0.01），在惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克以及死亡等心血管事件都明顯少于對照組（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組住院期間至PCI前主要心血管事件情況比較（例）

3 討論

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診治原則是盡早、持續(xù)、開通梗死相關(guān)動脈，挽救瀕臨死亡的心肌。國內(nèi)胡桃紅等對急性心肌梗死不同時間窗行PCI治療的研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后6 h內(nèi)行PCI組預(yù)后最佳，其次6～12 h組，～24 h組預(yù)后最差[2]。然而，臨床上許多急性心肌梗死的患者到達醫(yī)院時已過急診PCI時間窗（發(fā)病時間＞12 h），往往需度過急性期，擇期行PCI治療。急性期內(nèi)病情不穩(wěn)定，即使給予雙聯(lián)抗血小板、抗凝、調(diào)脂及β-受體阻滯劑和ACEI類藥物，也可能會出現(xiàn)頻發(fā)室早、室速及室顫等惡性心律失常，以及心力衰竭、心源性休克甚至死亡等危及生命。腦利鈉肽（BNP）是由心室分泌的多肽類的心臟激素，具有利尿、利鈉、擴血管、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)活性，能增強心肌抗缺血、抗缺氧能力[3]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）是一種應(yīng)用重組DNA技術(shù)合成的，與內(nèi)源性多肽具有相同的序列，故其作用機制相同。

本研究顯示應(yīng)用rhBNP的治療組CK、CK-MB峰值明顯低于對照組，CK-MB是心肌細(xì)胞內(nèi)的特異蛋白，常被看做是反映急性心肌梗死時心肌損傷的嚴(yán)重程度指標(biāo)。提示急性心肌梗死后應(yīng)用rhBNP還能縮小心肌梗死面積。Hunt等研究發(fā)現(xiàn)rhBNP可能觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)線粒體應(yīng)激信號瀑布，產(chǎn)生了應(yīng)激性的心肌細(xì)胞保護作用，從而提高心肌抗缺血抗缺氧的能力，提高缺血心肌的存活率，進而減少了梗死面積[4]。

研究中還觀察了兩組住院期間至PCI之前的主要心血管事件，復(fù)合終點事件治療組明顯低于對照組，包括惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克及死亡等心血管事件各自的發(fā)生率治療組也顯著低于對照，說明rhBNP能改善心肌缺血，減少心臟事件的發(fā)生。羅建春等研究表明持續(xù)使用外源性的BNP對心臟的作用可能是通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、減輕心臟前后負(fù)荷，改善血流動力學(xué)，從而起到心肌保護作用[5]。陳彥霞等等研究表明急性心肌梗死后擇期PCI，開通IRA，明顯改善心功能及臨床預(yù)后[6]。結(jié)合本研究結(jié)果，對于錯過急診PCI時間窗的急性心肌梗死患者應(yīng)用rhBNP保護心肌，度過急性期，配合擇期PCI效果可能對患者的預(yù)后有明顯的幫助。

本研究中rhBNP可明顯減輕ST段抬高型心肌梗死心肌損害、縮小梗死面積，有效降低了住院期間至梗死相關(guān)動脈開通前的心血管事件，起到心肌保護作用，從而改善預(yù)后。但本研究病例數(shù)較少，還需進一步擴大樣本量來驗證其有效性。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8)：675.

[2] 胡桃紅,劉曉玲,任江華.不同時間窗經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(16)：1108.

[3] Savio P,Souza D,Derek M,et a1.B-type natriuretic peptide limits infarct size in rate isolated hearts via KATP channel opening[J].Sm J Physiol Heart Circ Physiol,2003,284(6)：1592.

[4] Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et a1.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult-summary article[J].Circulation,2005,112(12)：154.

[5] 羅建春,葉常青,趙子粼,等.重組人腦利鈉肽對心肌梗死后心功能和血流動力學(xué)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(7)：706.

[6] 陳彥霞,陳春紅,尹博英,等.擇期PCI對急性心肌梗死患者心功能的影響[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(30)：2922.