歐書林 徐 勇 石亞君 王 晶 劉峻松 王 昌解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅人類健康，已成為我國人口死亡的第二大原因。而冠狀動脈造影（CAG）作為冠心病診斷的金標準，價格較貴，有創(chuàng)傷，不適合于大規(guī)模人群篩選及隨訪，本文通過觀察血清同型半胱氨酸（HCY）水平、踝臂指數(shù)（ABI）與冠心病發(fā)病及冠狀動脈病變程度之間的相關(guān)性，旨在為臨床冠心病的輔助診斷及冠脈病變嚴重程度的初步評估提供簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2011年9月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科就診行冠狀動脈造影的患者152例進入研究。其中男97例，女55例，平均年齡（57.72±8.29）歲。根據(jù)CAG結(jié)果將入組患者分為冠心病組（114例）和非冠心病組（38例），冠心病組又根據(jù)血管病變累及支數(shù)分為單支病變組42例、雙支病變組38例和多支病變組34例，冠心病診斷標準：至少一支冠狀動脈血管狹窄大于50%。排除標準：充血性心力衰竭，已行冠狀動脈搭橋（CAGB）者，自身免疫性疾病，嚴重感染或肝腎功能不全，出凝血障礙者，合并主動脈縮窄、大動脈炎、先心病，合并下肢動脈栓塞及已行下肢血運重建治療，半年內(nèi)服用過維生素、葉酸類藥物及卡馬西平、苯妥英鈉、氨甲蝶呤等影響CHY水平藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 血清標本采集 所有患者入院第2天清晨抽取空腹肘靜脈血，以全自動生化分析儀測定生化指標，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（CHY）等。

1.2.2 ABI值的測量 ABI采用日本產(chǎn)全自動動脈硬化檢測儀VP-1000測定，患者安靜休息10 min后，平臥位測量，根據(jù)國際標準取ABI≤0.9為異常，提示有下肢動脈狹窄或阻塞可能。雙側(cè)ABI同時測量，采用較低一側(cè)的ABI值研究與冠狀動脈病變關(guān)系。

表1 152例患者的臨床基線資料比較（±s）

表1 152例患者的臨床基線資料比較（±s）

注：與非冠心病組比較，*P＜0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

非冠心病組單支病變組雙支病變組多支病變組38 42 38 34 52.82±8.58 55.76±8.80 60.68±5.76*62.29±5.89*21/17 22/20 18/20 15/19 4.38±0.95 4.40±1.12 4.52±1.06 4.63±0.93 1.53±0.96 0.94±0.59 1.84±1.35 1.95±1.62 1.44±0.58 1.19±0.36 0.99±0.25 0.99±0.24 2.24±0.58 1.79±0.73 2.61±1.28 2.35±1.09組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別（例，男/女） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）

1.2.3 冠狀動脈造影術(shù) 對擬診冠心病的患者采用Judkinds法穿刺撓動脈或股動脈，多方位多角度投照完成選擇性CAG，主要觀察左主干及前降支，回旋支及分支，右冠狀動脈。根據(jù)CAG結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄或狹窄程度<50%者為非冠心病組。左冠狀動脈主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈其中至少有1支血管狹窄程度≥50%者為冠心病組。按左前降支、左回旋支和右冠狀動脈狹窄≥50%的血管支數(shù)分為單支、雙支和多支病變。左主干狹窄≥50%記為雙支病變。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫處理所得數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計分析。計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

雙支病變組、多支病變組年齡分別與非冠心病組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），單支病變組、雙支病變組、多支病變組的性別、TC、TG、LDL-C、HDL-C和非冠心病組之間無差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 冠心病組和非冠心病組之間HCY、ABI值的比較

冠心病組的HCY值高于非冠心病組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間ABI值無差異，見表2。

表2 冠心病組及非冠心病組的血清同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)比較（±s）

表2 冠心病組及非冠心病組的血清同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)比較（±s）

注：與非冠心病組比較，*P＜0.05；CHY：同型半胱氨酸；ABI：踝臂指數(shù)

非冠心病組冠心病組38 114 11.29±2.79 16.67±6.0*1.10±0.44 1.02±0.13組別 例數(shù) HCY（μmol/L） ABI

2.3 不同程度冠脈病變組之間的HCY和ABI值的比較

多支病變組的ABI值與單支病變組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），單支病變組的HCY值與雙支病變組、多支病變組分別比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 非嚴重病變組和嚴重病變組的踝臂指數(shù)和血清同型半胱氨酸異常率比較

將冠狀動脈多支病變組定為嚴重病變組，其他各組合為非嚴重病變組，比較兩組之間的ABI和HCY異常率（HCY＞15 μmol/L、ABI≤0.9）， 結(jié)果顯示嚴重病變組的血清HCY和ABI值的異常率明顯高于非嚴重病變組，見表4。

表3 冠狀動脈病變支數(shù)與患者血清同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)的關(guān)系（±s）

表3 冠狀動脈病變支數(shù)與患者血清同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)的關(guān)系（±s）

注：與單支病變組比較，*P＜0.05；CHY：同型半胱氨酸；ABI：踝臂指數(shù)

單支病變組雙支病變組多支病變組42 38 34 15.82±3.07 19.25±4.19*19.32±3.65*1.08±0.10 1.04±0.10 0.91±0.08*組別 例數(shù) HCY（μmol/L） ABI

表4 非嚴重病變組和嚴重病變組的踝臂指數(shù)和血清同型半胱氨酸異常率比較[n（%）]

3 討論

早在1969年，McCully觀察到高半胱氨酸尿癥的患者早期就會發(fā)生全身性的動脈粥樣硬化和血栓形成，提出了“半胱氨酸致動脈硬化假說”，Wilche在1979年提出了第一個證據(jù)，揭示了一般人群中異常的半胱氨酸代謝和冠心?。–HD）的關(guān)系[1]。復習文獻發(fā)現(xiàn)，高HCY致冠心病的機制比較復雜，目前認為可能有以下幾種機制[2-4]：①HCY引起內(nèi)皮細胞功能紊亂，且對血管內(nèi)皮有直接細胞毒性作用；②促進血管平滑肌細胞（VSMCS）增殖；③HCY可通過激活內(nèi)皮細胞介導的凝血系統(tǒng)，促進血栓形成；④促進炎癥反應，動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，HCY能增加單核細胞白介素 6（IL-6）、細胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子（NF-KB）、單核細胞趨化因子（MCP-1）等炎癥因子表達，導致動脈血管壁的炎癥細胞聚集和炎性反應；⑤HCY可促進脂蛋白沉積在血管壁，巨噬細胞吞噬脂蛋白形成泡沫細胞，HCY氧化產(chǎn)生的過氧化氫可使LDL氧化修飾為OX-LDL進而直接損傷血管內(nèi)皮；⑥促進血管鈣化，血管鈣化與多種心血管事件密切相關(guān)，冠狀動脈鈣化患者，血清HCY明顯高于正常人群。Bonaa等[5]研究了1071例冠心病患者，在校正了冠心病傳統(tǒng)危險因子及藥物影響后，發(fā)現(xiàn)患者的HCY水平與冠狀動脈鈣化量成正比。

近年來，大量的臨床和實驗證據(jù)都支持高HCY血癥是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一。有研究者研究結(jié)果揭示，血清HCY每升高 5 μmol/L，男性患冠心病的危險性增加1.6倍，女性增加1.8倍，有研究者的前瞻性研究顯示，血漿HCY每增加1 μmol/L，患心肌梗死的危險性增加18.2%；而血漿HCY高于15.8 μmol/L的人群比血漿Hcy低于14.1 μmol/L的人群，患心梗的相對危險性增加3.13倍。Sharif等[6]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈造影顯示有病變的患者血清HCY水平較高，并且排除其他危險因素的情況下，血清HCY水平可以作為預測有病變的冠脈支數(shù)的一個非侵襲性的方法。Tamme等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血清HCY水平是冠心病患者缺血性事件發(fā)作的一個強預測因子，并且獨立于傳統(tǒng)的危險因子和炎性標志物。以上研究均表明，血漿中Hcy水平升高是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要獨立危險因素之一，甚至輕、中度的升高也使其危險性增加，并且HCY水平升高程度與冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度相關(guān)。本研究的結(jié)果也顯示：冠心病組患者HCY水平高于非冠心病組，且血管多支病變組HCY高于單支病變組，嚴重冠脈病變的患者HCY異常率高于非嚴重冠脈病變患者。提示血清HCY水平與冠狀動脈粥樣硬化病變形成密切相關(guān)，HCY水平或可以作為預測有病變的冠脈支數(shù)的一個非侵襲性的方法。

ABI是本研究使用的另一種預測CHD病變的獨立危險因素的指標，定義為踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，可以無創(chuàng)評估外周血管尤其是下肢動脈開放情況。早期主要用于檢測外周動脈疾病（PAD），ABI≤0.9對診斷PAD具有較高的敏感性和特異性，近年來國內(nèi)外研究表明：ABI不僅可以用于診斷PAD，也反映了冠狀動脈的病變程度，ABI的異常也預示著未來心血管事件或者死亡的風險明顯增高[8]。國外已有大量ABI與冠狀動脈病變嚴重程度相關(guān)性的研究，Papamicheal等[9]的研究表明，ABI與冠狀動脈病變的嚴重程度呈負相關(guān)，對于診斷多支病變的敏感性和特異性分別24%和92%。Brevetti等[10]對174例冠狀動脈造影患者進行的研究結(jié)果顯示：三支病變在ABI＞0.9、ABI≤0.9患者中的比例分別為21%和60%（P<0.01），說明ABI≤0.9對冠心病三支病變有很好的預測價值，本研究顯示ABI值隨冠狀動脈病變加重呈遞減趨勢，多支病變組患者ABI值與單支病變組相比較降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），非冠心病組和冠心病組之間，單支病變和雙支病變之間ABI無差異，可能原因分析：①部分患者已有輕度冠脈病變但下肢動脈無明顯斑塊，故ABI在正常范圍（即敏感性較低），②部分患者下肢動脈嚴重鈣化時，會出現(xiàn)踝動脈壓力大幅升高，ABI的假性升高（ABI＞0.9），楊士偉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ABI≤ 0.9是預測冠狀動脈嚴重病變的較好截斷值，其敏感度為35.48%，特異度為95.92%，認為ABI≤0.9能較特異的預測冠狀動脈三支和左主干病變，本研究也發(fā)現(xiàn)，在冠脈嚴重病變組中ABI異常率（≤0.9）明顯高于非嚴重病變組，提示ABI篩選對于冠脈嚴重病變有重要價值。

本研究具有一定局限性，如樣本量偏小，對ABI測量采用靜息下測量而不是運動后測量，可能增加假陰性，這些問題需要在進一步研究中予以解決。

本研究提示血清HCY和ABI值可用于估測冠心病及其危險程度，HCY一般都包括在大多數(shù)醫(yī)院生化檢查中，有助于篩選冠心病患者，ABI特異度較高，更容易發(fā)現(xiàn)冠心病患者中的嚴重冠脈病變，且操作簡便，無創(chuàng)，兩者結(jié)合，不但可用于大規(guī)模人群篩選，也有利于早期發(fā)現(xiàn)可能存在嚴重病變的患者，及早干預。

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