許子明David L.Roberts汪永光 沈志華曹日芳

社會(huì)認(rèn)知與社會(huì)功能障礙是精神分裂癥患者的主要臨床特征之一，也是臨床治療和社區(qū)康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。社會(huì)認(rèn)知與交互訓(xùn)練(Social Cognition and Interaction Training，SCIT)是一項(xiàng)旨在通過(guò)提高精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知來(lái)改善其社會(huì)功能的干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃。之前的研究已在行為學(xué)水平證實(shí)，SCIT能顯著改善精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知與社會(huì)功能[1-3]，且隨訪(fǎng)6個(gè)月的研究提示，SCIT對(duì)精神分裂癥患者的干預(yù)療效穩(wěn)定[2]。然而到目前為止，尚無(wú)相關(guān)研究證實(shí)接受SCIT干預(yù)的精神分裂癥患者是否在腦功能水平發(fā)生改變。為此，本研究將采用事件相關(guān)電位(Event-Related Potentials,ERP)的檢測(cè)方法，結(jié)合心理理論的實(shí)驗(yàn)任務(wù)來(lái)探討SCIT干預(yù)6個(gè)月后是否能從腦功能水平改善精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)自于2010年6月在杭州市某工療站進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition,DSM-IV)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)管醫(yī)生臨床判斷為癥狀穩(wěn)定期(即入組前一年內(nèi)無(wú)急性發(fā)作入院史，且前三月內(nèi)使用相同的抗精神病藥物，近一月內(nèi)藥物治療劑量穩(wěn)定在一定水平)；③視力或矯正視力正常，聽(tīng)力正常，右利手；④能理解相關(guān)測(cè)查任務(wù)和SCIT培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有或既往有物質(zhì)濫用史(吸煙除外)；②伴有或既往有嚴(yán)重軀體疾病史；③伴有或既往有腦器質(zhì)性疾病史；④伴有或既往有其它可能導(dǎo)致社會(huì)功能障礙的疾病史。共43例精神分裂癥患者納入研究。采用隨機(jī)數(shù)的方法將患者隨機(jī)分為SCIT干預(yù)組和對(duì)照組。整個(gè)研究期間，對(duì)照組有4例患者脫落(2例因急性發(fā)作住院，2例因參加其他干預(yù)研究項(xiàng)目)，SCIT干預(yù)組和對(duì)照組實(shí)際完成基線(xiàn)和隨訪(fǎng)測(cè)查的人數(shù)分別為22例(其中男性12例)和17例(其中男性8例)。SCIT干預(yù)組年齡21～59歲，平均(43.86±11.65)歲，平均受教育(10.10±2.14)年；對(duì)照組年齡22～56歲，平均(40.88±10.15)歲，平均受教育(10.88±2.71)年。兩組性別分布(χ2=0.22，P=0.64)、年齡(t=0.84，P=0.41)和受教育年數(shù)(t=-1.00，P=0.32)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

所有患者入組前，告知患者和患者家屬/監(jiān)護(hù)人本研究的相關(guān)內(nèi)容，在獲得患者知情同意的前提下，患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽署研究知情同意書(shū)。本研究通過(guò)杭州市疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 干預(yù)組精神分裂癥患者每7人或8人分為一組，接受包括情緒識(shí)別、情境歸因和應(yīng)用鞏固三個(gè)階段共20周的全程SCIT干預(yù)。在情緒識(shí)別階段，教授患者通過(guò)有效線(xiàn)索正確識(shí)別他人情緒等心理狀態(tài)的內(nèi)容；在情境歸因階段，訓(xùn)練患者社會(huì)情境下正確的歸因，避免發(fā)生“草率定論”(Jump to Conclusion)的錯(cuò)誤；在應(yīng)用鞏固階段，進(jìn)一步強(qiáng)化前兩個(gè)階段所學(xué)的知識(shí)和技能，并指導(dǎo)患者應(yīng)用于日常的人際交往中。SCIT干預(yù)組在接受20周SCIT干預(yù)的同時(shí)，還接受常規(guī)抗精神病藥物治療，對(duì)照組在整個(gè)研究期間只接受常規(guī)的抗精神病藥物治療。所有患者在入組前一周內(nèi)(基線(xiàn))和SCIT干預(yù)完成后6個(gè)月(隨訪(fǎng))接受臨床評(píng)估和事件相關(guān)電位測(cè)查。

1.2.1 臨床評(píng)估 由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師，采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評(píng)估精神分裂癥患者的精神癥狀及嚴(yán)重程度。由1名接受過(guò)成人韋氏智力量表正規(guī)培訓(xùn)的心理評(píng)估人員對(duì)患者進(jìn)行韋氏智力測(cè)查。

1.2.2 事件相關(guān)電位測(cè)查 采用人物眼區(qū)心理閱讀任務(wù)測(cè)查心理理論能力，實(shí)驗(yàn)刺激共有50張人物眼區(qū)圖片，來(lái)自既往研究[4-6]?；颊咴谘蹍^(qū)任務(wù)中完成兩種不同類(lèi)型的任務(wù)：心理閱讀任務(wù)和性別判斷任務(wù)。在每個(gè)試次中首先在屏幕的中央出現(xiàn)紅色“+”提示(持續(xù)時(shí)間800ms)，接著出現(xiàn)心理相關(guān)詞匯或性別詞(持續(xù)時(shí)間2000ms)。在詞匯消失后立即出現(xiàn)眼區(qū)圖片(持續(xù)時(shí)間和最大反應(yīng)時(shí)間均為3000ms)，在心理閱讀任務(wù)中，要求被試判斷出現(xiàn)的人物眼區(qū)圖片與剛剛出現(xiàn)的心理相關(guān)詞匯是否一致;而在性別判斷任務(wù)中，要求被試判斷出現(xiàn)的人物眼區(qū)圖片與先前出現(xiàn)的性別詞是否一致。若一致的按鼠標(biāo)左鍵，不一致按鼠標(biāo)右鍵。電腦自動(dòng)記錄被試的反應(yīng)時(shí)間和正確數(shù)，心理閱讀任務(wù)和性別判斷任務(wù)的最高得分均為50分。

采用NeuroScan ERPs記錄和分析系統(tǒng)，按照被試頭顱大小選擇不同型號(hào)的64導(dǎo)電極帽記錄腦電，以雙側(cè)乳突為參考點(diǎn)，前額為接地，在雙眼的外側(cè)安置相關(guān)電極記錄水平眼電，在左眼的上下位置安置電極記錄垂直眼電。在被試頭皮阻抗小于5k?后開(kāi)始正式記錄腦電。濾波帶通為DC-100Hz，采樣頻率為1000Hz/導(dǎo)。對(duì)記錄的腦電數(shù)據(jù)采用Scan 4.3進(jìn)行離線(xiàn)(Off-line)處理，充分排除其它偽跡后，對(duì)腦電數(shù)據(jù)進(jìn)行DC校正，校正垂直眼電和水平眼電。分析時(shí)程(Epoch)為刺激前200ms，刺激后1500ms。對(duì)整段ERPs統(tǒng)一按照基線(xiàn)校正、線(xiàn)性校正、基線(xiàn)校正、去除偽跡(波幅大于±100μV視為偽跡自動(dòng)剔除)流程處理。對(duì)兩種任務(wù)條件對(duì)應(yīng)的眼區(qū)圖片刺激進(jìn)行平均疊加。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床資料與事件相關(guān)電位測(cè)查中行為學(xué)結(jié)果用x±s表示。兩組臨床評(píng)估結(jié)果的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，事件相關(guān)電位測(cè)查中行為學(xué)結(jié)果和ERPs波幅基線(xiàn)與隨訪(fǎng)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)估結(jié)果比較 兩組韋氏成人智力量表得分(t=0.81，P=0.43)、PANSS總分(t=0.86，P=0.40)、PANSS一般癥狀總分(t=-0.30，P=0.76)、PANSS陽(yáng)性癥狀總分(t=1.44，P=0.16)和PANSS陰性癥狀總分(t=1.55，P=0.13)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將兩組患者用藥轉(zhuǎn)換為氯丙嗪當(dāng)量后，干預(yù)組平均氯丙嗪當(dāng)量為(300.45±136.82)mg，對(duì)照組為(319.12±217.32)mg，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.33，P=0.75)。詳見(jiàn)表1。

2.2 事件相關(guān)電位測(cè)查行為學(xué)結(jié)果比較 心理閱讀任務(wù)正確反應(yīng)數(shù)分析提示，干預(yù)組心理閱讀任務(wù)正確反應(yīng)數(shù)隨訪(fǎng)成績(jī)好于基線(xiàn)成績(jī)(t=5.68，P＜0.01)，但對(duì)照組隨訪(fǎng)和基線(xiàn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.37，P=0.72)。正確反應(yīng)時(shí)分析提示，對(duì)照組心理閱讀任務(wù)正確反應(yīng)時(shí)隨訪(fǎng)小于基線(xiàn)(t=-4.71，P＜0.01)，而干預(yù)組隨訪(fǎng)和基線(xiàn)測(cè)查比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.72，P=0.48)。詳見(jiàn)表1。

性別判斷正確反應(yīng)數(shù)分析提示，干預(yù)組和對(duì)照組隨訪(fǎng)與基線(xiàn)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.10)。正確反應(yīng)時(shí)分析提示，對(duì)照組性別判斷任務(wù)正確反應(yīng)時(shí)隨訪(fǎng)小于基線(xiàn)(t=-4.34，P＜0.01)，而干預(yù)組隨訪(fǎng)和基線(xiàn)測(cè)查中比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.19，P=0.85)。詳見(jiàn)表1。

2.3 事件相關(guān)電位測(cè)查神經(jīng)電生理結(jié)果比較 干預(yù)組和對(duì)照組心理閱讀和性別判斷任務(wù)中圖片刺激誘發(fā)的事件相關(guān)電位波形總平均圖(Fz導(dǎo)聯(lián))如圖1所示。心理閱讀和性別判斷任務(wù)中圖片刺激出現(xiàn)后170ms左右在枕區(qū)、頂區(qū)誘發(fā)出N170，對(duì)應(yīng)的在額區(qū)、中央誘發(fā)出潛伏期約為170ms的頂正波(Vertex Positive Potential，VPP)。心理閱讀和性別判斷任務(wù)中圖片刺激誘發(fā)的ERP波形主要差異在300～1000ms，心理閱讀任務(wù)較性別判斷任務(wù)在額區(qū)誘發(fā)出更大的晚期正成分(Late Positive Component，LPC)。為了解SCIT干預(yù)是否在腦功能水平改善了精神分裂癥患者的心理理論加工能力，分別計(jì)算不同任務(wù)條件下F3、F4、Fz、FC3、FC4和FCz六個(gè)電極300～1000 ms LPC的平均波幅。

性別判斷任務(wù)誘發(fā)的LPC平均波幅分析結(jié)果提示，干預(yù)組和對(duì)照組在所有導(dǎo)聯(lián)位置隨訪(fǎng)和基線(xiàn)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。心理閱讀任務(wù)誘發(fā)的LPC平均波幅分析結(jié)果提示，干預(yù)組在 F4(t=2.55，P＜0.05)和 Fz(t=4.23，P＜0.01)導(dǎo)聯(lián)位置平均波幅隨訪(fǎng)大于基線(xiàn)，在其它導(dǎo)聯(lián)位置隨訪(fǎng)和基線(xiàn)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。對(duì)照組在所有導(dǎo)聯(lián)位置隨訪(fǎng)和基線(xiàn)比較亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。干預(yù)組和對(duì)照組心理閱讀任務(wù)中隨訪(fǎng)和基線(xiàn)對(duì)應(yīng)的ERP波幅腦電地形圖如圖2，SCIT干預(yù)后患者在執(zhí)行心理閱讀任務(wù)時(shí)，額區(qū)表現(xiàn)出更多的激活。

圖1 干預(yù)組和對(duì)照組ERP總平均圖(Fz導(dǎo)聯(lián))

表1 干預(yù)組和對(duì)照組臨床評(píng)估和事件相關(guān)電位測(cè)查行為學(xué)結(jié)果(x±s)

圖2 干預(yù)組和對(duì)照組心理閱讀任務(wù)中隨訪(fǎng)和基線(xiàn)對(duì)應(yīng)的ERP波幅腦電地形圖

3 討論

既往的研究提示，精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知損害是其社會(huì)功能殘障的主要認(rèn)知基礎(chǔ)[7-9]。社會(huì)認(rèn)知與交互訓(xùn)練(SCIT)是一項(xiàng)強(qiáng)調(diào)通過(guò)提高精神病患者的社會(huì)認(rèn)知功能來(lái)達(dá)到改善其社會(huì)功能殘障的整體訓(xùn)練計(jì)劃。它主要包括了三個(gè)階段的治療：第一階段通過(guò)情緒面孔海報(bào)等形式，幫助患者正確的利用各種社會(huì)性線(xiàn)索來(lái)識(shí)別他人的情緒等心理活動(dòng)狀態(tài)的內(nèi)容；第二階段治療主要聚焦于精神分裂癥患者錯(cuò)誤的歸因模式，幫助患者糾正錯(cuò)誤的歸因方式，尤其強(qiáng)調(diào)收集事實(shí)信息，避免精神分裂癥常見(jiàn)的“草率定論”(Jump to Conclusion)錯(cuò)誤；第三階段則側(cè)重于精神分裂癥患者的日常生活，指導(dǎo)其將前兩個(gè)階段的所學(xué)應(yīng)用于自身的日常生活中。到目前為止，國(guó)外的相關(guān)研究已經(jīng)在行為學(xué)水平證實(shí)，SCIT能顯著改善包括精神分裂癥在內(nèi)的多種臨床常見(jiàn)精神疾患的社會(huì)認(rèn)知與社會(huì)功能[1-3,10-11]。

本研究首次采用了事件相關(guān)電位(ERP)的測(cè)查技術(shù)，結(jié)合人物眼區(qū)心理閱讀任務(wù)對(duì)SCIT在精神分裂癥患者中應(yīng)用的有效性進(jìn)行了研究。ERP測(cè)查行為學(xué)的結(jié)果提示，干預(yù)組在需要心理理論參與的心理閱讀任務(wù)中，隨訪(fǎng)測(cè)查正確反應(yīng)數(shù)顯著大于基線(xiàn)測(cè)查，而對(duì)照組在心理閱讀和性別判斷任務(wù)中正確反應(yīng)數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果與之前的相關(guān)研究一致[1-3,10-11]，提示SCIT的確能有效地提高包括心理理論在內(nèi)的社會(huì)認(rèn)知加工水平，且干預(yù)療效穩(wěn)定[2]。由于通過(guò)人物眼區(qū)圖片判斷他人的心理狀態(tài)內(nèi)容，需要能正確地利用眼區(qū)的社會(huì)性線(xiàn)索。因此，推斷該結(jié)果主要與SCIT第一階段(情緒識(shí)別階段)的干預(yù)有關(guān)。對(duì)兩組正確反應(yīng)時(shí)分析的結(jié)果還提示，對(duì)照組隨訪(fǎng)測(cè)查心理閱讀任務(wù)和性別判斷任務(wù)的正確反應(yīng)時(shí)均小于基線(xiàn)測(cè)查，而干預(yù)組則均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們推測(cè)，這可能是任務(wù)的學(xué)習(xí)效應(yīng)和干預(yù)組接受的第二階段(情境歸因)干預(yù)有關(guān)。對(duì)照組可能因?yàn)殡S訪(fǎng)和基線(xiàn)是同一任務(wù)所致的學(xué)習(xí)效應(yīng)，從而導(dǎo)致反應(yīng)時(shí)的減少。干預(yù)組一方面存在任務(wù)的學(xué)習(xí)效應(yīng)，另一方面則因?yàn)榈诙A段的干預(yù)中要求患者在下結(jié)論時(shí)應(yīng)收集相關(guān)信息，避免“草率定論”，導(dǎo)致干預(yù)組在完成判斷任務(wù)時(shí)，可能采用更為“謹(jǐn)慎”的策略，從而延長(zhǎng)了任務(wù)反應(yīng)的時(shí)間。任務(wù)的學(xué)習(xí)效應(yīng)和“謹(jǐn)慎”的策略可能是干預(yù)組最后隨訪(fǎng)與基線(xiàn)比較反應(yīng)時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

通過(guò)ERP的方法，結(jié)合心理理論的實(shí)驗(yàn)任務(wù)來(lái)探討SCIT是否能從腦功能水平改善精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能是本研究的主要出發(fā)點(diǎn)。本研究結(jié)果提示，心理閱讀和性別判斷任務(wù)中圖片刺激誘發(fā)的ERP波形主要差異在300～1000ms，心理閱讀任務(wù)較性別判斷任務(wù)在額區(qū)誘發(fā)出更正的晚期正成分(LPC)。由于本研究中LPC是從300ms到1000ms之間的一個(gè)有較長(zhǎng)時(shí)間跨度的晚期成分，因此任務(wù)間的LPC波幅差異并不能完全用傳統(tǒng)的P300來(lái)解釋。由于目前尚缺乏精神分裂癥眼區(qū)任務(wù)心理閱讀任務(wù)的相關(guān)ERP研究，因此我們謹(jǐn)慎的認(rèn)為任務(wù)間LPC波幅的差異反映了患者對(duì)他人心理狀態(tài)進(jìn)行推測(cè)判斷的加工過(guò)程。對(duì)心理閱讀任務(wù)誘發(fā)的LPC平均波幅的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組心理理論任務(wù)誘發(fā)的LPC隨訪(fǎng)測(cè)查在F4和Fz導(dǎo)聯(lián)位置的平均波幅大于基線(xiàn)測(cè)查，而對(duì)照組在各導(dǎo)聯(lián)位置均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果提示，干預(yù)組患者可能在執(zhí)行心理閱讀任務(wù)中采用了更為努力的加工。

總之，本研究結(jié)果進(jìn)一步從腦功能水平上支持了SCIT在精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知-社會(huì)功能康復(fù)中的有效性。由于本研究的隨訪(fǎng)測(cè)查是在SCIT干預(yù)后6個(gè)月完成的，長(zhǎng)時(shí)間間隔盡管能夠?yàn)镾CIT干預(yù)療效穩(wěn)定提供依據(jù)，但是過(guò)長(zhǎng)的隨訪(fǎng)間隔時(shí)間可能導(dǎo)致結(jié)果中混雜了其它的干擾因素。為此下一步研究中，有必要在SCIT干預(yù)完成后立即開(kāi)展相關(guān)測(cè)查，同時(shí)開(kāi)展更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪(fǎng)研究。

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