王春霞

結(jié)合歷代醫(yī)家論述及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陽虛是中風(fēng)病恢復(fù)期的主要病機(jī)，痰瘀阻絡(luò)為主要病理變化，本時(shí)期陽虛氣虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。臨床應(yīng)用自擬溫陽通絡(luò)方治療中風(fēng)病陽虛型病人療效顯著，同時(shí)經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腦血流時(shí)發(fā)現(xiàn)，陽虛型患者腦血流速度偏慢，而治療后有明顯改善，所以設(shè)計(jì)了本隨機(jī)對(duì)照研究，以證實(shí)溫陽通絡(luò)方的臨床療效，并觀察其對(duì)中風(fēng)病患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2013年2月泰安市中醫(yī)醫(yī)腦病科住院患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。治療組45例，男29例，女16例；年齡37歲～75歲（63.45歲±5.60歲）；病程31.52d±12.45d。對(duì)照組45例，男27例，女18例；年齡40歲～72歲（61.23歲±5.84歲）；病程31.21d±13.51 d。兩組患者性別、年齡、病程、既往史評(píng)分、伴發(fā)疾病評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組1995年《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[1]，中醫(yī)證候?qū)W標(biāo)準(zhǔn)參考1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急診科研組制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》陽虛證診斷要點(diǎn)。西醫(yī)診斷標(biāo)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制訂的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及陽虛證診斷要點(diǎn)；符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；顱腦磁共振血管造影（MRA）、經(jīng)顱多普勒超聲未提示頸部及顱內(nèi)血管狹窄或閉塞；骨窗信號(hào)好，顱內(nèi)主要血管均可監(jiān)測(cè)到清晰血流信號(hào)；病程在6個(gè)月內(nèi)；年齡35歲～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)檢查證實(shí)由腦瘤、外傷、血液病等引起的卒中患者；合并肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及心臟等內(nèi)科系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；中醫(yī)辨證為火熱證、陰虛陽亢證。

1.5 治療方法 兩組均按中風(fēng)病常規(guī)治療，控制血壓、控制血糖、降顱壓、改善腦代謝、預(yù)防感染及并發(fā)癥等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬溫陽通絡(luò)方，藥物組成：附子30g，黃芪60g，桂枝10g，白芍15g，細(xì)辛6g，全蝎10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，白芥子15g，熟地15g，麻黃7g，巴戟天15g，炙甘草10g。水煎2次，取400mL，早晚分兩次溫服，每日1劑。兩組患者均以30d為1個(gè)療程。

1.6 平均血流速度（Vm）測(cè)定 應(yīng)用德國(guó)DWLDoppler－Box全數(shù)字化經(jīng)顱多普勒系統(tǒng)，于治療前、治療1個(gè)月后分別測(cè)定，在檢查時(shí)受試者先休息平臥10min，尋找最佳透聲窗，獲得較為理想的圖像后記錄大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈平均血流速度。

1.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)定?；救荷窠?jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1級(jí)～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少17%左右；惡化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少或增多18%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較 例

2.2 兩組治療前后TCD平均血流速度比較 兩組治療前顱內(nèi)主要血管Vm差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組治療后雙側(cè)大腦前動(dòng)脈（ACA）、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、右側(cè)大腦后動(dòng)脈（PCA）、右側(cè)椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）Vm有顯著改善（P＜0.05），其中雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈Vm的改善治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后TCD平均血流速度比較（±s） cm／s

表2 兩組治療前后TCD平均血流速度比較（±s） cm／s

組別 n ACA MCA左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)治療組 治療前 45 38.86±6.30 37.89±6.98 45.64±6.93 44.25±7.43治療后 45 43.96±4.411）2） 43.54±3.021）2） 50.82±4.621）2） 51.18±5.961）2）對(duì)照組 治療前 45 37.54±5.03 37.04±6.58 44.25±5.66 43.28±6.79治療后 45 38.78±4.63 39.39±4.011） 46.21±4.971） 47.21±5.251）BA PCA VA左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)治療組 治療前 29.32±5.92 29.54±5.79 30.75±5.72 25.75±4.92 24.96±5.96治療后 32.54±5.911）2） 30.96±5.39 32.32±4.131） 26.61±3.18 27.21±4.251）對(duì)照組 治療前 29.79±5.47 30.39±5.20 30.86±6.78 25.89±5.04 25.36±6.07治療后 30.79±4.17 31.11±4.75 31.14±6.74 26.50±5.61 27.14±4.571）與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05

3 討 論

中風(fēng)病恢復(fù)期以肢體偏癱、麻木、疼痛、屈伸不利為主要表現(xiàn)，多伴有氣短乏力、怕冷，多見于中老年人，此時(shí)陽氣漸衰，以陽虛為其主要病機(jī)，痰瘀阻絡(luò)為主要病理變化。中風(fēng)早期，肝陽暴亢，宣泄太過，則陽氣耗傷，加之早期常因煩躁、高熱、腑氣不通而過用寒涼、通腑等藥物，亦可戕伐陽氣，最終導(dǎo)致陽氣虛衰。中風(fēng)后應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，此時(shí)過利小便，必然傷陰更甚，久之，終究陰損及陽，導(dǎo)致陽虛。陽氣不足，陽不化氣，將導(dǎo)致有形物質(zhì)的積聚，而致成痰、成飲、成瘀，阻于絡(luò)脈。故中風(fēng)病恢復(fù)期，本時(shí)期陽虛氣虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。

根據(jù)上述病因病機(jī)分析，治療上當(dāng)以溫陽益氣治其本、化痰活血通絡(luò)治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧以達(dá)全功。本方中附子溫陽散寒，配伍大劑量黃芪溫陽益氣活血，共為君藥，巴戟天溫陽散寒，全蝎活血通絡(luò)，桂枝溫經(jīng)通脈，共為臣藥，麻黃、熟地、當(dāng)歸、川芎等為佐，麻黃辛溫達(dá)衛(wèi)，宣通經(jīng)絡(luò)，引陽氣，開寒結(jié)，“無微不至，無孔不入”，宣通經(jīng)絡(luò)，與諸溫藥配合，可以開腠理，散寒結(jié)，引陽氣由里達(dá)表，乃散寒通絡(luò)之必備，其外可宣透皮毛腠理，內(nèi)可深入積痰凝血，熟地于溫陽通絡(luò)中，可防其益氣溫陽而耗血之弊，“麻黃得熟地通絡(luò)而不表，熟地見麻黃滋陰而不膩”，當(dāng)歸、川芎活血化瘀助全蝎之功，白芥子辛溫入肺，通行經(jīng)絡(luò)，溫中開胃，發(fā)汗散寒，利氣豁痰，善化痰涎，皮里膜外之痰無不消去。白芍《別錄》：通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫；解痙止痛。白芍滋陰養(yǎng)血同時(shí)起到陰中求陽之效，細(xì)辛溫經(jīng)散寒、化飲，甘草益氣滋陰、通陽，和胃，諸藥相配，共湊溫陽益氣，化痰通絡(luò)作用。

本研究顯示，溫陽通絡(luò)方治療陽虛型中風(fēng)病，療效顯著。陽虛型患者TCD檢測(cè)顱內(nèi)血管Vm值低于正常，溫陽通絡(luò)方同時(shí)對(duì)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的Vm有良好改善作用，能顯著改善腦血流狀態(tài)。本研究觀察到溫陽通絡(luò)方對(duì)改善大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流更具有優(yōu)勢(shì)，且療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示溫陽通脈方可能通過改善陽虛型中風(fēng)病患者腦血流動(dòng)力學(xué)，從而提高臨床療效。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55－56.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，17（3）：64－66.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：147－148.

[4]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.