于春麗

榆樹市生殖保健醫(yī)院，吉林長春 130400

女性不孕呈逐年上升的趨勢，病因復(fù)雜，以往多通過輸卵管通液術(shù)，粗略估計輸卵管通暢程度，或通過子宮輸卵管碘油造影，了解子宮的形態(tài)及輸卵管走形，有一定的假陰性，不能了解輸卵管與周圍組織的關(guān)系狀態(tài)。宮腹腔鏡同時應(yīng)用，可以比較直觀的觀察子宮及輸卵管及盆腔內(nèi)的情況，為治療不孕的金標準?，F(xiàn)將2009年1月—2012年1月我院收治的210例不孕患者的應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2012年6月我院收治的不孕210例患者，年齡20~40歲，平均年齡（29±4.3）歲。原發(fā)性不孕者95例，平均不孕時間（3±1.7）年，繼發(fā)性不孕者105例，平均不孕時間（4±2.5）年，均符合不孕癥診斷。其中，繼發(fā)性不孕中，有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)史的79例，異位妊娠史的12例，切除一側(cè)輸卵管的3例，自然流產(chǎn)史的6例，分娩史的5例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均經(jīng)門診及不育癥篩查 男方行精液常規(guī)、生殖器

超聲、性交后試驗等排出男性不育，女方行性激素檢查、抗精子抗體等檢查，排出無排卵性不孕。行子宮附件超聲、子宮輸卵管造影等檢查，適宜行宮腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，凝血分析，肝功，腎功，傳染病檢查，檢查心電圖、胸正位片及宮頸細胞學(xué)，無手術(shù)禁忌癥。

1.2.2 子宮輸卵管造影 HSG采用常規(guī)方法：經(jīng)門診不孕科行子宮附件超聲等檢查，排出盆腔腫物等明顯的盆腔病變，碘過敏試驗陰性，于月經(jīng)干凈后3~7 d行子宮輸卵管造影檢查。術(shù)前向其告知行碘油子宮輸卵管造影的相關(guān)事項，并簽署知情同意書?；颊吲趴瞻螂?，取膀胱結(jié)石位，局部消毒后經(jīng)雙腔氣囊管注入40%碘化油5~8 mL，行X線攝片，如輸卵管未見充盈，再次注入適量的碘化油后攝片，24 h后拍第三張片，觀察盆腔有無造影劑，造影劑在盆腔的彌散情況，子宮輸卵管內(nèi)有無造影劑殘留，初步做出診斷。

1.2.3 經(jīng)HSG檢查 子宮、輸卵管形態(tài)走形正常的有30例，患者月經(jīng)規(guī)律，在門診給予促排卵、監(jiān)測卵泡及指導(dǎo)同房治療3個月。仍不孕，行宮腹腔鏡手術(shù)。有異常的，如輸卵管末端未顯影，輸卵管扭曲、梗阻，或子宮形態(tài)不規(guī)則，子宮大小異常等，直接行宮腹腔鏡手術(shù)。

表1 宮腹腔鏡檢查結(jié)果

1.2.4 宮腹腔鏡檢查 ①時間選擇：患者月經(jīng)干凈后3~7 d施術(shù)。②麻醉選擇：所以患者均實行全身復(fù)合麻醉。③手術(shù)方法：首先行宮腔鏡檢查，患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，經(jīng)5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液膨?qū)m后，插入宮腔檢查鏡，按順序觀察子宮的前、后壁、宮底及雙側(cè)宮角、輸卵管開口法[2]，了解宮腔的大小、形態(tài)、子宮內(nèi)膜及輸卵管的開口情況。在退鏡時注意觀察宮頸管情況。然后，用CO2行氣腹，壓力10 mmHg,在臍部用1 cm穿刺椎刺入，置入德國WOIL腹腔鏡檢查，按順序檢查腹腔，盆腔及生殖器，然后用稀釋美蘭液10~20 mL行輸卵管通液術(shù)，觀察雙側(cè)輸卵管的形態(tài)改變，了解輸卵管通暢程度及情況。術(shù)中有子宮縱膈、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及粘膜下子宮肌瘤等，施行相應(yīng)的處置，有盆腔粘連、輸卵管粘連、多囊卵巢及輸卵管積水等，給予相應(yīng)的治療，腹腔鏡手術(shù)操作結(jié)束后，歲盆腔進行沖洗，清除盆腔內(nèi)積液[3]。

2 結(jié)果

2.1 宮腹腔鏡檢查結(jié)果

檢查結(jié)果以輸卵管粘連及子宮發(fā)育異常多見。見附表：

2.2 手術(shù)情況

210例患者中，宮腔鏡下診斷為子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜增生的，行診刮術(shù)或息肉摘除術(shù)；宮腔膜性粘連的，行診刮術(shù)，宮腔肌性粘連，子宮中膈，粘膜下子宮肌瘤的，在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔電切鏡電切宮腔粘連、子宮中膈及粘膜下子宮肌瘤；輸卵管間質(zhì)部梗阻的行宮腔鏡下輸卵管疏通術(shù)。腹腔鏡診斷為盆腔炎的（包括盆腔粘連、輸卵管粘連、梗阻、積水）行腹腔鏡粘連松解術(shù)，輸卵管傘端成形術(shù)或造口術(shù)，使輸卵管、卵巢及子宮恢復(fù)正常的解剖位置。腹腔鏡下行輸卵管通液術(shù)，直視下觀察輸卵管的走形及通暢程度，傘端有美蘭液溢出，證明輸卵管通暢。通液后應(yīng)用地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶及生理鹽水混合液。子宮內(nèi)膜異位癥的行病灶電灼術(shù)或囊腫剝除術(shù)，并多次沖洗盆腔法[4]；多囊卵巢的行卵巢電灼打孔術(shù)，子宮肌瘤表淺的行肌瘤核除術(shù)。盆腔粘連松解及卵巢電灼術(shù)后，局部置入聚乳酸防粘連凝膠預(yù)防再次粘連。所以切除的標本均經(jīng)病理證實符合術(shù)中診斷。具體情況見表2。

表2 宮腹腔鏡手術(shù)情況

表2顯示，盆腔粘連松解術(shù)，輸卵管傘端造口或成形術(shù)，卵巢電灼打孔術(shù)及診刮術(shù)為主要術(shù)式。

3 討論

3.1 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對不孕癥病因診治

宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以在一次麻醉下同時進行，對宮腔、盆腔內(nèi)情況檢查，并行針對性的治療[5]。宮腔鏡檢查，直視下清晰地觀察宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜及輸卵管開口情況，因而可以明確影響妊娠的宮腔因素，并在微創(chuàng)的情況下對影響受精卵著床的內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤等進行治療。對于輸卵管近端梗阻的情況，可以在腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡輸卵管插管疏通術(shù)，不僅可以避免因輸卵管痙攣造成的輸卵管不通的假陰性情況出現(xiàn)，而且對輸卵管因炎性滲出物或組織碎片形成的阻塞情況可以直接疏通，使輸卵管復(fù)通。同時，腹腔鏡能直視下觀察輸卵管充盈、形態(tài)及傘端美蘭液溢出的情況，避免了單純宮腔鏡輸卵管疏通的盲目性和通暢假象。對于輸卵管遠端阻塞，可以行腹腔鏡手術(shù)，并且，腹腔鏡輸卵管周圍粘連及盆腔粘連有較好的治療效果，使盆腔內(nèi)器官恢復(fù)至正常生理狀態(tài)。宮腔鏡見同時使用，優(yōu)勢互補，微創(chuàng)，提高對不孕的診斷和治療結(jié)果，是女性不孕的最有效的方法。

3.2 腹腔鏡可以直觀，全面準確的評價盆腔內(nèi)生殖器的形態(tài)及周圍情況，幾乎無盲區(qū)

針對不同的盆腔內(nèi)病變進行微創(chuàng)手術(shù)。盆腔粘連松解或輸卵管造口術(shù)后，輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能得以恢復(fù)，卵巢和輸卵管的正常解剖關(guān)系亦恢復(fù)，使輸卵管更容易去“拾卵”；卵巢表面的膜狀粘連帶或包裹粘連去除后，卵巢可以恢復(fù)排卵；卵巢電灼打孔術(shù)后，使卵巢皮質(zhì)出現(xiàn)薄弱部位，可以順利排卵；內(nèi)異病灶去除后，盆腔內(nèi)環(huán)境得以改變，增加受孕幾率。目前，宮、腹腔鏡聯(lián)合治療已是治療女性不孕的金標準。對雙側(cè)輸卵管梗阻或盆腔粘連較重，手術(shù)失敗的患者，建議施行輔助生殖技術(shù)方法，避免不必要的盲目治療[6]。

3.3 不孕因素分析

近年來，隨著性傳播疾病、宮內(nèi)感染的增多，女性不孕也在不斷增多。最常見的因素為輸卵管阻塞、盆腔粘連及多囊卵巢綜合征。繼發(fā)性不孕癥中慢性盆腔炎的發(fā)病率明顯高于原發(fā)性不孕，考慮與流產(chǎn)時宮腔操作史有關(guān)。原發(fā)性不孕癥中盆腔結(jié)核或子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，考慮結(jié)核桿菌侵犯輸卵管及盆腔，對輸卵管壁破壞及造成盆腔粘連導(dǎo)致不孕。有功能的子宮內(nèi)膜異位至盆腔，影響盆腔內(nèi)環(huán)境，也造成不孕。盆腔及輸卵管粘連，改變了輸卵管的走行，限制輸卵管正常蠕動，輸卵管拾卵障礙，卵巢排卵障礙，均導(dǎo)致不孕。宮腔內(nèi)異常，影響受精卵著床，也可導(dǎo)致不孕。

綜述所述，宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查能準確判斷女性不孕的因素，同時，針對不同情況進行微創(chuàng)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是目前診治女性不孕的最佳方法。

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