古獻(xiàn)芳

廣東省梅州市人民醫(yī)院，廣東梅州 514001

慢性充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）（簡稱心衰）的心臟再同步化治療（cardia cresyncronization therapy，CRT）已經(jīng)成為一種除藥物治療外最有效的治療方法。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實CRT可提高晚期心衰患者生活質(zhì)量、降低再住院率及病死率[1]。其主要方法是利用心臟起搏技術(shù)使房室間、室間及室內(nèi)收縮失同步重新同步化，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心功能，有效地降低CHF患者住院率和病死率。本研究旨在觀察三腔起搏器植入治療CHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2012年12月在本院因CHF行心臟再同步化（CRT）治療的擴(kuò)張型心肌病合并心衰患者85例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者滿足2009年ACC/AHA慢性心衰CRT治療指南。所有患者均經(jīng)嚴(yán)格抗心衰治療，NYHA心功分級Ⅲ級52例、Ⅳ級33例，心電圖QRS波時限均＞120ms，術(shù)后患者定期隨訪。男39例，女46例，年齡（57.6±10.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 三腔CRT植入 術(shù)前經(jīng)過充分的藥物抗心衰治療準(zhǔn)備后，在局部麻醉下進(jìn)行左側(cè)胸前皮下切口穿刺左鎖骨下靜脈。電極植入順序為冠狀靜脈竇、右室和右房。行冠狀靜脈竇逆行造影了解匯入冠狀靜脈竇的血管的情況。分別進(jìn)行左心室、右心室以及雙心室和右心房起搏閾值和其他參數(shù)測試起搏測試完畢后再誘發(fā)心室顫動進(jìn)行除顫閾值測試。然后分別將左心房、左心室、右心室導(dǎo)線直接與三腔ICD的插孔連接。脈沖發(fā)生器植于左胸前皮下囊袋里縫合切口。85例患者均植入三腔CRT，術(shù)后均對CRT起搏參數(shù)進(jìn)行了優(yōu)化設(shè)置，病情穩(wěn)定后出院。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前3 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月行心電圖查QRS波時限，超聲心動圖查LVEDD，LVEF值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

75例患者心力衰竭癥狀明顯改善，改善率為88.2%，10例患者改善不明顯，但結(jié)合藥物治療后，平均住院時間比單純藥物治療患者減少（4±1.8）d。

2.2 心臟超聲、心電圖的變化

85例患者，手術(shù)前后LVEF增加，LVEDD、QRS波時限減少，（P均＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患者各項指標(biāo)對比

3 討論

進(jìn)年來，隨著老年人口的增多，心衰的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。目前CHF的治療主要包括藥物治療和非藥物治療。對于CHF患者可給予病因治療和強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療，但對于頑固性CHF的患者則需要給予包括CRT、心臟移植在內(nèi)的非藥物特殊治療。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，QRS波間期正常的心衰患者中有約50%經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)存在收縮不同步[3]，亦有臨床研究發(fā)現(xiàn)，QRS波間期正常但實際存在收縮不同步的患者經(jīng)過CRT治療后同樣可以獲益[4]。

本組85例心衰患者經(jīng)植入三腔CRT起搏器后，有88.2%（75/85）的患者臨床癥狀明顯緩解，心功能顯著改善，證實CHF適應(yīng)癥患者的三腔CRT療效確切。可以看出，CRT能夠恢復(fù)心臟的機(jī)械與電同步，協(xié)助藥物糾正神經(jīng)體液激素的紊亂，從而逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量[5]。本研究中仍有11.8%患者術(shù)后3個月及6個月較術(shù)前無顯著性差異，可能需要調(diào)整藥物治療或起搏器參數(shù)。心衰的CRT治療作為藥物治療的輔助和替代，給心衰患者尤其是擴(kuò)張型心肌病嚴(yán)重心衰患者帶來了希望，但需要積累更多病例，總結(jié)經(jīng)驗并不斷地改進(jìn)，提高治療效果。

[1] 程中，方全.心臟再同步治療的研究進(jìn)展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，24（6）：540.

[2] 趙玉生，吳海云.老年人多病因心力衰竭概述[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2009，23（5）：324-327．

[3] Gasparini M，Mantica M，Galimberti P，et al．Beneficial effects of biventricular pacing in patients with a“narrow”QRS[J].Pacing Clin Electrophysiol，2005，26（1 Pt 2）：

[4] Turner MS，Bleasdale RA，Vinereanu D，et al.Electrical and mechanical components of dyssynchrony in heart failure patients with normal QRS duration and left bundle-branch block impact of left and biventricularpacing[J].Circulation，2006，109（21）：2544-2549．

[5] 蔡彬妮，黃衛(wèi)斌.優(yōu)化心臟再同步化治療頑固性心力衰竭的策略[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（1）：67.