劉 娜

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000

紫癜性腎炎，也稱過(guò)敏性紫癜性腎炎，是兒童期常見(jiàn)的一種與免疫功能紊亂有關(guān)的繼發(fā)性的腎小球疾病，病理改變以腎小球系膜增生性病變?yōu)橹鳎庖卟±頌镮gA介導(dǎo)的免疫復(fù)合物沉積臨床表現(xiàn)以血尿和蛋白尿?yàn)橹?，也可合并其他系統(tǒng)表現(xiàn)，如皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、胃腸道癥狀、淋巴結(jié)腫大等，也有少數(shù)病例可表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀，僅表現(xiàn)為尿性狀異常。臨床治療方案的選擇應(yīng)依據(jù)根據(jù)患者的年齡、臨床表現(xiàn)、腎功能損害程度及腎臟病理類型，除對(duì)癥治療外，以免疫治療為主。本文就該院以免疫療法治療為主的42例紫癜性腎炎患者進(jìn)行分析和探討免疫療法的近期療效與遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002年3月—2007年3月收治我科的42例患者，其中男26例，發(fā)病年齡為5～15歲，平均（9.3±3.2）歲，病程0.6～5個(gè)月，平均（3.7±1.3）個(gè)月；女16例，發(fā)病年齡為4～11歲，平均（6.4±2.5）歲，病程0.5～4個(gè)月，平均（2.4±1.1）個(gè)月。所有患兒均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在過(guò)敏性紫癜病程中，多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)；②出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，伴不伴有水腫、高血壓。③排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、原發(fā)性IgA腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等其他系統(tǒng)疾病。

1.2 臨床分型

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行臨床分型，參考中華兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組2000年珠海會(huì)議紀(jì)要，將過(guò)敏性紫癜性腎炎分為六種臨床類型：1型：孤立性血尿或孤立性蛋白尿；（8例，19.0%）2型：血尿和蛋白尿，蛋白尿相對(duì)突出；（14例，33.4%）3型：急性腎炎型，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征（9例，121.4%）；4型：腎病綜合征型（9例，21.4%）；5型：急進(jìn)性腎炎型（2例；4.8%）；6型：慢性腎炎型。根據(jù)臨床病理類型選擇合適的免疫治療方案。

1.3 病理分級(jí)

參照ISKDC將腎臟病理檢查分為六級(jí)，即：即Ⅰ級(jí)：腎小球輕微異常；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ鲋常?0例，47.6%）；Ⅲ級(jí)：系膜增殖伴＜25%的新月形成和（或）腎小球硬化（12例，28.6%）；Ⅳ級(jí)：系膜增殖伴25%～50%新月體形成和（或）腎小球硬化（7例，16.7%）；Ⅴ級(jí)：系膜增殖伴50%～75%新月體形成和（或）腎小球硬化（3例，7.1%）；Ⅵ級(jí)：系膜增殖伴＞75%新月體形成和（或）腎小球硬化，或膜增殖樣改變（0例）。

1.4 治療方案

一般基礎(chǔ)治療：發(fā)作期應(yīng)該合理休息；盡量避免可能的誘因，如食物、藥物、花粉等其他化學(xué)物質(zhì)等；明確感染者應(yīng)積極抗感染；強(qiáng)調(diào)對(duì)癥支持治療，可予維生素C、維生素P、雙嘧達(dá)莫等改善毛細(xì)血管通透性；合理補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂。

免疫療法：臨床分型1型或病理分級(jí)I級(jí)者：治療上主要予對(duì)癥治療，抗感染或預(yù)防性抗感染，予雷公藤多苷片1 mg/（kg·d），療程1～3個(gè)月，一般不超過(guò)3個(gè)月；臨床分型2、3型，病理分級(jí)Ⅱ者，予雷公藤多苷日服，劑量1～1.5 mg/（kg·d），療程為3個(gè)月，或延長(zhǎng)治療時(shí)間，對(duì)于尿蛋白持續(xù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，可予強(qiáng)的松1 mg/（kg·d），服用4～6周后逐漸減量，維持量為10 mg/d。臨床分型4型，病理分級(jí)Ⅱ、Ⅲ者可先予潑尼松口服1～2 mg/（kg·d），環(huán)磷酰胺8～12 mg/kg每月一次的沖擊治療，病情反復(fù)或療效不佳者可予甲基潑尼松龍1 g/d每日一次沖擊治療，連用3 d為一療程；臨床分型5型，病理分級(jí)Ⅴ級(jí)者：予甲強(qiáng)龍15～30 mg/（kg·d）隔日一次，環(huán)磷酰胺8～12 mg/kg靜脈滴注每月一次的沖擊治療。臨床分型5型或6型，病理分級(jí)Ⅵ者：除對(duì)癥支持治療，應(yīng)用激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療，必要時(shí)行血液透析治療。

1.5 預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

參照Counahan R[3]提出的預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分為四級(jí)：A級(jí)：尿常規(guī)及腎功能生化指標(biāo)正常，病情痊愈時(shí)間＞3個(gè)月；B級(jí)：腎功能正常，尿蛋白＜1 g/24 h，鏡下尿常規(guī)＜10/HP；C級(jí)：腎功能正常，尿蛋白＞1 g/24 h，鏡下尿常規(guī)＞10/HP；D級(jí)：腎功能不全，血肌酐或尿素氮升高或二者均升高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)處理采用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)比較

42例患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理均明確診斷為紫癜性腎炎，應(yīng)用免疫療法治療3個(gè)月后，檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，與治療前比較如下表1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表1 42例HSPN患者治療前后生化指標(biāo)比較

2.2 免疫療法療效

42例患者經(jīng)免疫治療后，完全緩29例（39.0%），部分緩解12例（28.6%），無(wú)效1例（2.4%）。隨訪3年中參照上述評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中A級(jí)21例（50%），B級(jí)16例（38.1%），C級(jí)3例（7.1%），D級(jí)（2例，4.8%）。預(yù)后與臨床分型標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。從下表可以看出臨床分型與預(yù)后關(guān)系密切，其中1型、2型預(yù)后較好；5型、6型預(yù)后較差，2例進(jìn)展為腎功能不全，其中1例為免疫療法無(wú)效的難治性紫癜性腎炎，另一例為急進(jìn)性腎炎，發(fā)病2年后因感染誘發(fā)而進(jìn)展為腎功能不全。

表2 42例紫癜性腎炎臨床分型與預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

目前認(rèn)為紫癜性腎發(fā)病機(jī)制主要系免疫復(fù)合物沉積于血管引起血管炎的過(guò)程，發(fā)病主要通過(guò)體液免疫，當(dāng)然細(xì)胞免疫和炎性介質(zhì)也參與其中共同起作用，此外也與凝血機(jī)制異常和遺傳因素有一定的關(guān)系。盡管對(duì)紫癜性腎炎的治療上存在爭(zhēng)議和分歧，但國(guó)內(nèi)外對(duì)重癥HSPN的治療基本達(dá)成共識(shí)：對(duì)于臨床分型為腎炎綜合癥、腎病綜合癥、急進(jìn)型腎炎或病理上表現(xiàn)系膜增殖伴50%以上新月體形成和（或）腎小球硬化均應(yīng)積極盡早行免疫治療。結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床證實(shí)，免疫療法治療紫癜性腎炎效果顯著，延緩腎功能進(jìn)展惡化，明顯改善預(yù)后。紫癜性腎炎的預(yù)后與其臨床分型、病理分級(jí)、年齡等因素均相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)臨床綜合征表現(xiàn)為孤立性血尿、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿型預(yù)后較好，急性腎炎型預(yù)后其次，表現(xiàn)為腎病綜合癥和急進(jìn)型腎炎者預(yù)后較差；紫癜性腎炎的病理改變以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，臨床預(yù)后較好，腎小球新月體形成小于50%者預(yù)后較好，3年內(nèi)腎功能一般較好，而50%～75%新月體形成者約1/3會(huì)進(jìn)展為腎功能不全，系膜增殖伴＞75%新月體形成約70%會(huì)進(jìn)展為腎功能衰竭期；一般兒童起病較成人預(yù)后好，老年人預(yù)后較差。

[1] 郭齊，鹿玲.兒童紫癜性腎炎的免疫治療進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué)，2010，41（5）：339-341.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類診斷及治療[J].中華兒科雜志，2011，39（12）：746-749．

[3] Counahan R，Winterborn MH，White RH，et al.Prognosis of Henoch-Sch lein nephritis children[J].Brit Med J，2010，2（8）：11-14.