馮麗娜 韓永德 于振香 (長春市傳染病醫(yī)院，吉林 長春 3023)

近年來，全球范圍內(nèi)結(jié)核病出現(xiàn)惡化趨勢，尤其在發(fā)展中國家結(jié)核病的疫情明顯上升。耐藥結(jié)核病，尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)甚至是廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)的出現(xiàn)是其中一個很重要的原因。為了探討住院結(jié)核病患者的耐藥情況，指導(dǎo)臨床選擇敏感有效藥物治療，本文對750例結(jié)核病患者的耐藥情況進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 對象 2011年1～12月在長春市傳染病醫(yī)院住院的肺結(jié)核患者750例，其中男442例，女308例;年齡18～70〔平均(40±19)〕歲。入院后進(jìn)行常規(guī)痰液留取。

1.2 方法

1.2.1 菌株來源 對750例肺結(jié)核患者的痰液采用羅氏培養(yǎng)法進(jìn)行檢測，其中陽性標(biāo)本經(jīng)抗酸染色鏡檢確認(rèn)后，分離出結(jié)核分枝桿菌(MTB)。

1.2.2 藥物敏感性試驗 按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》〔1〕進(jìn)行，對376例陽性標(biāo)本采用比例法進(jìn)行11種抗結(jié)核藥的敏感性試驗。

1.2.3 耐藥百分比計算 (含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基菌落數(shù))×100%。若耐藥百分比＞1%，則認(rèn)為受試菌對該抗結(jié)核藥物耐藥。

1.2.4 質(zhì)量控制 每批培養(yǎng)基配制后均用MTB標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37RV)作為敏感對照。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分離出的MTB對11種抗結(jié)核藥物耐藥情況 750例肺結(jié)核患者中，通過羅氏培養(yǎng)法共檢出陽性標(biāo)本376例，陽性檢出率為50.13%(376/750)。對培養(yǎng)陽性標(biāo)本進(jìn)行藥物敏感性試驗，耐藥順序為環(huán)丙沙星(CIP，66.5%)＞異煙肼(INH，60.6%)＞對氨基水楊酸(PAS，56.9%)＞丙硫異煙胺(TH1321，52.1%)＞利福平(RFP，51.5%)。氟喹諾酮類藥物:莫西沙星(MOX)耐藥率為17.0%，左氧氟沙星(LVF)為25.0%，氧氟沙星(OFL)為36.7%，鏈霉素(SM)為44.1%，乙胺丁醇(EMB)為42.0%，AM為44.1%。分離出的MTB對11種抗結(jié)核藥物耐藥率。

2.2 84例MDR肺結(jié)核患者對7種二線抗結(jié)核藥的耐藥情況376例培陽患者中耐多藥肺結(jié)核(MDR)患者84例，占22.3%(84/376);其中對 MOX、LVF、CTP、TH1321、OFL、PAS、AM耐藥率分別為 35.7%、42.8%、76.2%、73.8%、71.4%、59.5%、54.8%。

2.3 比較84例MDR患者對MOX、LVF兩種藥物敏感性測試結(jié)果 見表1。

表1 84例MDR患者對MOX、LVF敏感性測試結(jié)果(n)

3 討論

結(jié)核病是MTB感染引起的嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病。自1944年Waksman發(fā)現(xiàn)SM后，抗結(jié)核藥物多個優(yōu)秀品種先后上市，含利福平和異煙肼的短程化療方案的廣泛推行，結(jié)核病曾一度“消失”。然而，近年來，隨著藥物長期使用產(chǎn)生耐藥，加之耐藥病人作為傳染源的傳播，結(jié)核病發(fā)病率再次攀升，耐藥病人呈逐年上升趨勢，特別是MDR-TB/XDR-TB結(jié)核病已成為結(jié)核病防治的難點之一〔2〕，已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。目前，全球有22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，我國居世界第二，MDR-TB病人總數(shù)僅次于印度結(jié)核病死亡人數(shù)占全球結(jié)核病死亡數(shù)的1/4。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告〔3〕，2008年全球估計有39～51萬MDR-TB病例，幾乎50%的病例出現(xiàn)在中國和印度，MDR-TB導(dǎo)致約15萬人死亡。

750 例肺結(jié)核患者多為來自吉林省及周邊地區(qū)的難治性結(jié)核，培養(yǎng)陽性的376例患者對11種抗癆藥物耐藥率較高，CIP、TNH、PAS、TH1321、RFP五種抗癆藥物的耐藥率均大于50%，是十分令人擔(dān)憂的現(xiàn)象。研究顯示，一線藥物耐藥率明顯高于2008年WHO報告的結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥物的耐藥平均水平〔4〕。與2007～2008年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果〔5〕，耐藥最高的是SM(28.9%)，其次為INH(19.0%)的結(jié)果不同?？紤]其原因，本研究例數(shù)較少，同時存在疾病的局限性，大部分病例為難治性結(jié)核，發(fā)病時間長，病情重，反復(fù)用藥，整體人群耐藥率高導(dǎo)致的。INH、RFP為最強(qiáng)的抗結(jié)核藥物，但目前結(jié)果顯示結(jié)核菌對這兩種藥物耐藥性高，考慮原因可能為前期抗結(jié)核方案以此兩種藥物為主，應(yīng)用較為普遍有關(guān)，故為結(jié)核病控制帶來巨大的困難。

值得注意的是，在一、二線不同抗結(jié)核藥物中，MOX的耐藥率最低，僅17.0%，說明其敏感性最好。目前，LVF已作為臨床廣泛使用的有效二線抗結(jié)核藥物，但由于在綜合性醫(yī)院的普遍應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥性明顯增加。在新藥研究的探索中，MOX與LVF作用機(jī)制類似，但是與其比較，MOX的抗菌譜及抗菌效力更強(qiáng)〔6〕。隨著在結(jié)核病臨床治療中的廣泛使用，其耐藥性也逐漸升高。本研究顯示目前本地區(qū)的這兩種藥物耐藥性較高，抗結(jié)核菌效果不容樂觀，需要廣大的臨床醫(yī)生引起足夠重視，需及時進(jìn)行藥敏檢測，根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，防止更多的耐藥結(jié)核病出現(xiàn)。

綜上所述，結(jié)核病耐藥形勢依然十分嚴(yán)峻。MDR-TB廣泛分布和迅速傳播，已是我國結(jié)核病疫情嚴(yán)重原因之一，治療方案不佳，患者依從性差、藥品質(zhì)量問題是耐多藥產(chǎn)生的主要原因，嚴(yán)重耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生更是給全球結(jié)核病的控制帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)上述耐藥情況分析，在進(jìn)行結(jié)核病治療時，必須考慮到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核菌的耐藥情況。建立快速、準(zhǔn)確、規(guī)范、多種藥物的敏感試驗，使藥敏測試結(jié)果適應(yīng)現(xiàn)代多藥物、個體化化療方案的需要，對于治療耐藥結(jié)核病的患者亟待研制出更多敏感有效的藥物。

1 中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程〔M〕.北京:中國教育文化出版社，2006:46-52.

2 World Health Organization.Global tuberculosis control and patient care:aministerial meeting of high M/XDR-TB burden countries〔R〕.Beijing，China，2009.

3 Multidrug and extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB):2010 GLOBAL REPORT ON SURVEILLANCE AND RESPONSE〔R〕.Geneva，World Health Organization，2010(WHO/資料 HTM/TB/2010.3)

4 姜世聞，胡 屹，張 慧，等.耐藥結(jié)核病的流行簡況〔J〕.中國防癆雜志，2010;32(6):351-3.

5 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007-2008年)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:25-52.

6 Alffenaar JWC，van Altena R，Bokkerink HJ，et al.Pharmacokinetics of moxifloxacin in cerebrospinal fluid and plasma in patients with tuberculous meningitis〔J〕.Clin Infect Dis，2009;49(7):1080-2.