田志強(qiáng) 牛延良 姜 炎 苗 勤 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二病區(qū)，河南 鄭州 450052)

急性腦梗死常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙〔1〕。依達(dá)拉奉作為一種新型神經(jīng)保護(hù)藥物，是一種強(qiáng)效的羥自由基清除劑及抗氧化劑，可防止腦組織細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的過(guò)氧化損害減少腦細(xì)胞死亡〔2〕。丁苯肽通過(guò)阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，通過(guò)抗腦缺血、減輕腦水腫、改善腦缺血后腦的能量代謝、改善缺血區(qū)微循環(huán)、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡〔3〕等作用促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及認(rèn)知功能改善。本研究通過(guò)依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯肽治療急性腦梗死探討能否有效改善癥狀、認(rèn)知功能及改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均選自我院神經(jīng)內(nèi)科2010年4月至2011年6月急性腦梗死患者共95例，診斷均符合第四屆腦血管病會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)。所有病例發(fā)病均在72 h之內(nèi)，均無(wú)嚴(yán)重心、肺疾病和肝、腎功能不全及其他腦部器質(zhì)性病變，排除過(guò)敏體質(zhì)、嚴(yán)重精神障礙、全身感染性疾病、血液學(xué)和外周神經(jīng)性疾病患者及昏迷等嚴(yán)重合并疾病者。95例患者平均年齡(62.52±10.71)歲，其中男49例，女46例。兩組患者在年齡、性別、教育程度均無(wú)顯著性差異。隨機(jī)將患者分成兩組，治療組48例，對(duì)照組47例。

1.2 方法 全部病例均予以調(diào)控血壓、控制血糖、降血脂、防治感染和維持水電解質(zhì)平衡及抗血小板等綜合支持治療。對(duì)照組予以依達(dá)拉奉30 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，每日2次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用丁苯肽0.2 g口服，3次/d。兩組均以14 d作為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并依據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NDS)和日常生活能力(ADL)，在治療前和治療1個(gè)療程后進(jìn)行療效判定:(1)基本治愈:功能缺損評(píng)分減少91% ～100%，病殘程度0級(jí);(2)顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí);(3)進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18% ～45%;(4)無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少或增加＜18%;(5)惡化:功能缺損評(píng)分增加＞18%〔4〕。顯效=基本治愈+顯著進(jìn)步，有效=進(jìn)步，無(wú)效=無(wú)變化+惡化。NDS依照中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(CSS)評(píng)分，ADL依據(jù)簡(jiǎn)化巴氏指數(shù)量表(BI)。認(rèn)知功能評(píng)分:應(yīng)用MoCA量表，總分為30分，受教育年限≥12年者評(píng)分≥26分、受教育年限＜12年者評(píng)分≥25分為認(rèn)知正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)量結(jié)果采用±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 兩組癥狀均有好轉(zhuǎn)，治療組與對(duì)照組比較療效更佳(P＜0.05)，提示加用丁苯肽后療效更顯著。見(jiàn)表1。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療組和對(duì)照組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分均有所下降，(P＜0.05);治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組日常生活能力比較 治療組和對(duì)照組經(jīng)治療后均有所好轉(zhuǎn)(P＜0.01);治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NDS)比較(±s)

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NDS)比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 48 22.02±4.27 15.54±3.231)對(duì)照組 47 21.68±3.79 19.98±4.192)3)

表3 兩組治療前后日常生活能力(ADL)比較(±s)

表3 兩組治療前后日常生活能力(ADL)比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對(duì)照組比較:2)P＜0.01;下表同

組別 n 治療前 治療后治療組 48 27.81±5.23 46.25±4.291)對(duì)照組 47 27.21±3.32 37.72±4.481)2)

2.4 兩組認(rèn)知功能比較 治療組和對(duì)照組治療后認(rèn)知功能均有所好轉(zhuǎn)(P＜0.01)，治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后認(rèn)知功能(MoCA)比較(±s)

表4 兩組治療前后認(rèn)知功能(MoCA)比較(±s)

組別 n 治療前 治療后治療組 48 14.54±4.62 22.63±3.671)對(duì)照組 47 16.18±5.13 20.47±3.931)2)

3 討論

急性腦梗死是由于動(dòng)脈粥樣硬化、微循環(huán)障礙和血液高凝狀態(tài)等各種原因所致腦部供血?jiǎng)用}發(fā)生急性阻塞，使腦組織局部發(fā)生缺血、壞死而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)癥狀和體征〔4〕。腦梗死發(fā)生后，其中心壞死區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞迅速死亡，而缺血半暗帶區(qū)發(fā)生不同程度的缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生再灌注損傷，其中自由基損傷和局部微循環(huán)障礙是引起水腫形成和神經(jīng)細(xì)胞凋亡的主要原因?；颊叱湫偷纳窠?jīng)功能損害外常伴有不同程度的高級(jí)智能損害。但由于急性腦梗死起病急導(dǎo)致絕對(duì)多數(shù)患者發(fā)病至就診時(shí)間已超過(guò)溶栓6 h時(shí)間窗，僅極少能符合溶栓條件〔5〕，因此改善局部微循環(huán)，保護(hù)缺血缺氧的腦細(xì)胞，減少局部腦組織缺血缺氧及繼發(fā)細(xì)胞毒性反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞死亡或凋亡成為治療的關(guān)鍵因素。

依達(dá)拉奉作為一種新型神經(jīng)保護(hù)藥物，可迅速透過(guò)血腦屏障，通過(guò)清除羥自由基減輕自由基導(dǎo)致的級(jí)聯(lián)損傷，從而防止腦組織細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的過(guò)氧化損害和延遲性神經(jīng)細(xì)胞死亡〔2〕，并且可通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，縮小梗死面積，抑制炎癥介質(zhì)白三烯的形成，減輕腦水腫，抑制羥自由基清所致的腦血管痙攣〔6，7〕，從而改善局部供血。依達(dá)拉奉還可通過(guò)抗細(xì)胞凋亡的作用從而減少缺血缺氧時(shí)神經(jīng)細(xì)胞損害〔8〕。

研究顯示丁苯肽可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，有較強(qiáng)的抗腦缺血，減輕腦水腫，改善腦缺血后腦的能量代謝，改善缺血區(qū)微循環(huán)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用〔3〕。丁苯酞通過(guò)改善線粒體膜流動(dòng)性，恢復(fù)線粒體膜電位，提高線粒體磷酸腺苷酶及復(fù)合酶Ⅳ的活性，增加超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性，從而保護(hù)線粒體〔9〕。通過(guò)提高列環(huán)素水平，抑制谷氨酸釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣和花生四烯酸濃度，抑制血小板聚集，清除自由基，提高抗氧化酶活性，抑制炎癥反應(yīng)〔10〕，明顯改善腦缺血再灌注引起的線粒體腫脹和功能異?！?1〕;通過(guò)重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)，增加缺血區(qū)腦灌注〔12〕，改善腦缺血區(qū)微循環(huán);通過(guò)抑制腦缺血再灌注損傷后梗死灶周邊缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)元半胱氨酸蛋白酶(caspase-3)的表達(dá)，抑制神經(jīng)元凋亡，從而起到神經(jīng)保護(hù)作用〔13〕;通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，修復(fù)血管損傷，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)保護(hù)作用〔14〕。且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)丁苯肽對(duì)認(rèn)知功能異常的治療作用〔15〕。

從本研究可以看出依達(dá)拉奉能有效改善患者的癥狀，進(jìn)一步證實(shí)羥自由基是腦梗死后發(fā)生級(jí)聯(lián)損傷的重要發(fā)病機(jī)制。而丁苯肽通過(guò)保護(hù)線粒體功能，改善微循環(huán)等機(jī)制改善局部微循環(huán)，達(dá)到恢復(fù)半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞功能。通過(guò)聯(lián)合使用依達(dá)拉奉及丁苯肽，使療效明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)局部微循環(huán)障礙及代謝障礙是腦梗死發(fā)生后癥狀加重或惡化主要發(fā)病機(jī)制。急性腦梗死作為復(fù)雜病因的疾病，在積極予以調(diào)控血壓、血糖、血脂、防治感染和維持水電解質(zhì)平衡及抗血小板等綜合支持治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)應(yīng)用依達(dá)拉奉后患者NDS及ADL及MoCA評(píng)分改善明顯，加用丁苯肽后更有進(jìn)一步改善。兩種藥物分別通過(guò)不同的機(jī)制，相互配合提高了療效，改善了患者的智能及預(yù)后，是一種值得繼續(xù)推薦的治療方法。

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