鄭立文 劉 晨 (解放軍第208醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130062)

隨著人口老齡化，老年慢性心力衰竭(CHF)的發(fā)生率也逐漸增加，已成為老年患者死亡的主要原因之一。盡管近幾年來(lái)心衰(HF)治療模式發(fā)生了很大的變化，生物學(xué)治療模式如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用及心臟再同步治療(CRT)等措施使其死亡率明顯降低〔1〕，但仍存在HF反復(fù)加重及長(zhǎng)期治療的問(wèn)題。本文針對(duì)老年CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊，觀察其臨床療效及NT-proBNP、心功能等改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年8月至2012年8月在我院門診及住院的CHF患者164例，年齡61～82歲，平均(69.2±9.8)歲，全部病例符合2007年發(fā)表的《慢性心力衰竭診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為:芪藶強(qiáng)心膠囊治療組(治療組)82例，男45例，女37例，年齡63～80歲，平均(66.9±11.5)歲，病程3個(gè)月～17年，按紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)14例;常規(guī)藥物治療組(對(duì)照組)82例，男42例，女40例，年齡61～82歲，平均(67.8±12.0)歲，病程0.5～15年，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)12例?；A(chǔ)疾病:擴(kuò)張型心肌病29例，缺血性心肌病73例，高血壓性心臟病62例，兩組患者一般情況及基礎(chǔ)疾病比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除以下情況:①急性心力衰竭;②NYHA心功能Ⅰ級(jí);③急性心肌梗死或伴有心源性休克;④致命性心律失?；蚝喜⑽纯刂频母腥?⑤嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及肝、腎功能不全。

1.2 治療方法 全部病例均行心電圖、心臟彩超，并行血尿便常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能及NT-proBNP等實(shí)驗(yàn)室檢查，隨時(shí)了解癥狀改善情況及心率、血壓變化。所有患者在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上均接受常規(guī)治療(ACEI或ARB類、利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯、β-受體阻滯劑、小劑量地高辛)，治療組加用芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))4粒，3次/d，療程12 w。

1.3 觀察指標(biāo) 全部患者均在治療前及療程結(jié)束后觀察如下指標(biāo):①臨床療效的評(píng)價(jià);②NYHA心功能分級(jí)的評(píng)估;③心臟超聲對(duì)左室功能的評(píng)價(jià):采用PHILIPS多普勒超聲診斷儀測(cè)定左室舒張末徑、左室收縮末徑及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);④血漿NT-proBNP水平檢測(cè):采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血漿NT-proBNP水平，年齡60～75歲者≥900 pg/ml、＞75歲者≥1 800 pg/ml為HF可能性大;⑤副反應(yīng):觀察治療過(guò)程中胃腸道反應(yīng)、心率、血壓的變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上;有效:心功能提高1級(jí)但未達(dá)到2級(jí);無(wú)效:心功能提高不足1級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用t/χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 治療前后兩組患者血漿NT-proBNP水平及心功能的變化

兩組治療后NT-proBNP水平均明顯降低(P＜0.01)、左室舒張末徑減小(P＜0.05)，LVEF增加(P＜0.01)，而且治療組治療后NT-proBNP水平降低優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)、左室舒張末徑及LVEF亦有改善(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者NT-proBNP水平及心功能的變化(±s)

表2 兩組患者NT-proBNP水平及心功能的變化(±s)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較:2)P＜0.05，3)P＜0.01

組別NT-proBNP(pg/ml)左室舒張末內(nèi)徑(mm)LVEF(%)治療組 治療前2 570±411 58.2±4.8 39.8±5.9治療后 718±1321)3) 54.3±3.21)2) 48.2±5.21)2)對(duì)照組 治療前 2 616±407 58.6±5.2 38.7±6.0治療后 872±1531) 56.9±5.61) 46.4±6.31)

2.3 副反應(yīng) 治療組3例服藥后感胃部不適，均系平時(shí)胃腸功能不好的75歲以上患者，改為每次3粒后癥狀基本消失，未見心率、血壓明顯波動(dòng)等其他不良反應(yīng)。

3 討論

HF是各種原因器質(zhì)性心臟病的終末期表現(xiàn)，約40%的心血管疾病最終可發(fā)展為HF〔2〕，在老年患者中冠心病和高血壓為CHF最常見的病因。雖然理想控制血壓、規(guī)范HF治療及冠脈血運(yùn)重建等治療手段明顯改善了患者的預(yù)后，但CHF的發(fā)病率、病死率仍日益增高，已成為老年患者的主要死亡原因之一。老年CHF患者常伴有多器官功能的降低甚至衰竭，加之長(zhǎng)期服藥不良反應(yīng)增加，導(dǎo)致治療效果欠佳、反復(fù)住院。而芪藶強(qiáng)心膠囊作為多味中藥組方，以其一種藥物多種作用提高了老年患者治療依從性，減少了洋地黃和利尿劑用藥劑量和時(shí)間，改善了老年CHF患者的癥狀和預(yù)后，從而提高生活質(zhì)量、減少住院次數(shù)進(jìn)而減少心血管事件發(fā)生率。

近幾年來(lái)，HF的治療理念發(fā)生很大變化，在其發(fā)生機(jī)制中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的重要作用不斷被認(rèn)識(shí)，由于RAAS系統(tǒng)的過(guò)度激活而出現(xiàn)交感活性增強(qiáng)、外周血管阻力及心肌耗氧量、心臟負(fù)荷增加及心室重塑等，而阻斷這一環(huán)節(jié)將阻止HF的進(jìn)展。此外，血漿腦利鈉肽(BNP)水平的增加在HF發(fā)生中亦占有重要地位。BNP主要是由心室肌合成的神經(jīng)激素，具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管、抑制RAAS活性以及抗心肌纖維化的作用。發(fā)生HF時(shí)心室前后負(fù)荷增加和室壁張力增高，刺激BNP分泌明顯增多，HF越重，血漿中的BNP越高，因此，BNP水平的變化在一定程度上可反映HF的輕重。目前已有多項(xiàng)研究顯示BNP在HF的診斷、治療效果的評(píng)價(jià)、猝死危險(xiǎn)性和預(yù)后判斷等方面有重要價(jià)值，而HF經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，血漿BNP水平下降則提示預(yù)后改善〔3〕。目前實(shí)驗(yàn)室檢查常用的HF檢測(cè)及評(píng)介指標(biāo)為NT-proBNP，它是BNP激素原前體形式BNP原分裂后沒(méi)有生物活性的末端片段，比BNP半衰期長(zhǎng)、更穩(wěn)定。

在本組病例中，CHF患者治療前血漿NT-proBNP明顯升高，應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊治療后明顯降低，原因在于該藥能降低心臟負(fù)荷、降低外周血管阻力改善心臟泵血功能、增加心輸出量及腎血流量，達(dá)到了利尿、消腫、減輕心衰癥狀的作用;此外，該藥還能夠明顯抑制RAAS等神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過(guò)度活化，抑制心室重構(gòu)，改善HF的生物學(xué)基礎(chǔ)，從而改善心CHF患者的癥狀及預(yù)后。而且，研究中未見明顯副反應(yīng)，體現(xiàn)了對(duì)老年患者良好的安全性。

芪藶強(qiáng)心膠囊針對(duì)老年CHF患者的良好療效主要在于其一方多效的作用。其組方為黃芪、附子、丹參、葶藶子、人參、紅花、澤瀉、香加皮、玉竹、陳皮、桂枝等十一味中藥，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，附子通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力使冠狀動(dòng)脈血流增加而改善心肌血供;人參皂苷具降低左室舒末壓及心肌氧耗、抗缺血作用，尤其是在心功能不全時(shí)作用更為顯著〔4〕;黃芪除了上述作用外，還可改善HF患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子的異常激活〔5〕;葶藶子則具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管作用，可增加心輸出量、降低靜脈壓〔6〕。多味中藥的綜合作用達(dá)到了利尿消腫、降低心臟負(fù)荷及增加心肌收縮力的目的，從而改善了老年HF患者的臨床癥狀及預(yù)后，且老年患者對(duì)該藥依從性較好，副反應(yīng)小，臨床上值得應(yīng)用。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(12):1076-95.

2 王士雯.前言——關(guān)注老年人心力衰竭〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009;23(5):323-4.

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6 馬梅芳，呂文海.葶藶子近30年研究進(jìn)展〔J〕.中醫(yī)藥信息，2005;22(5):35-6.