張建斌 張麗玲 魏明陽 (長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，山西 長治 046000)

進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死發(fā)病6 h后狹窄的血管腔進(jìn)一步加重，甚至閉塞，導(dǎo)致梗死逐漸擴(kuò)大，局限性腦缺血、神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，臨床致殘率和致死率高，老年患者更甚，嚴(yán)重威脅著人類健康，也是治療中的難點(diǎn)。本院自2009年1月至2011年12月應(yīng)用苦碟子注射液聯(lián)合蘄蛇酶治療老年進(jìn)展性腦梗死，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇符合1995年全國第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，且具備以下條件:起病6 h后癥狀仍在進(jìn)展;肌力Ⅳ級(jí)(包括Ⅳ級(jí))以下;無意識(shí)障礙;頭顱CT/MRI確診為腦梗死，發(fā)病在48 h以內(nèi)，排除顱內(nèi)出血;年齡＞60歲;治療前收縮壓＜200 mmHg，舒張壓＜120 mmHg;無出血性疾病及出血素質(zhì);半年內(nèi)無胃潰瘍病史;近3個(gè)月無手術(shù)史;血小板計(jì)數(shù)及凝血分析指標(biāo)均正常;患者或家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn):腦栓塞及全身合并疾病引起加重的病例;活動(dòng)性內(nèi)出血或已知出血傾向;近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷史;既往有腦梗死遺留嚴(yán)重后遺癥或有腦出血史;心、肝、腎功能不全;未控制的高血壓，收縮壓≥200 mmHg，舒張壓≥120 mmHg。入選病例82例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組42例:男23例，女19例，年齡60～82歲，平均(72.1±9.6)歲，部分前循環(huán)梗死29例，后循環(huán)梗死10例，腔隙性梗死7例。對(duì)照組:40例，男22例，女18例，年齡60～83歲，平均73.8歲，部分前循環(huán)梗死27例，后循環(huán)梗死11例，腔隙性梗死7例。兩組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、梗死類型、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組給予苦碟子注射液(通化華夏藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025450)30 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，1次/d;蘄蛇酶(匯天藥業(yè)生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H19990362)0.75U+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，1次/d。對(duì)照組僅給予蘄蛇酶，用法用量同治療組。以上藥物均連用14 d。兩組患者中，高血壓患者合理調(diào)整血壓，糖尿病患者給予降糖處理。

1.2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分:根據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，分別于第3、7、14天進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分減少91% ～100%，病殘程度0級(jí)為基本治愈;評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí)為顯著進(jìn)步;評(píng)分減少18% ～45%為進(jìn)步;評(píng)分減少17%以內(nèi)為無變化;評(píng)分增加為惡化。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板容積(MPV)、血漿纖維蛋白原(FIB)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用秩和檢驗(yàn)，χ2或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療前兩組評(píng)分無差異。治療后3 d治療組評(píng)分開始減少，第7、14天評(píng)分減少明顯;對(duì)照組在治療后3 d評(píng)分仍有增高的趨勢，第14天逐漸下降，兩組治療后比較有顯著性差異(P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組療效比較 治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組凝血功能比較 治療后兩組PT、APTT、MPV、FIB均有改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3，表4。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組均未出現(xiàn)注射部位皮下紫斑，所有病例均無顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血現(xiàn)象，也無肝腎功能損害的表現(xiàn)。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s，n=82)

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s，n=82)

與治療前比較:1)P＜0.001;與對(duì)照組比較:2)P＜0.001，3)P＜0.05

治療組 42 21.16±7.04 18.26±3.892) 19.35±4.64 16.12±4.241)3)對(duì)照組 40 21.76±3.88 22.42±5.36 19.68±6.36 18.23±4.251)

表2 兩組療效比較(n)

表3 兩組治療前后PT、APTT變化(±s)

表3 兩組治療前后PT、APTT變化(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;下表同

治療組 42 12.24±1.22 15.26±1.281)27.16±4.86 35.24±4.651)對(duì)照組 40 12.28±1.14 12.85±1.03 27.23±4.92 32.16±4.82

表4 兩組治療前后MPV、FIB變化(±s)

表4 兩組治療前后MPV、FIB變化(±s)

治療后治療組 42 8.27±0.24 7.36±0.481)4.22±0.62 2.36±0.521)組別 n MPV(fl)治療前 治療后FIB(g/L)治療前對(duì)照組40 8.23±0.35 8.13±0.42 4.16±0.52 2.52±0.46

3 討論

進(jìn)展性腦梗死是指腦缺血發(fā)病6 h后，局灶神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重，據(jù)報(bào)道占腦梗死的40%，造成進(jìn)展的原因主要為血栓的擴(kuò)展或再形成及血管或側(cè)支血管阻塞〔3〕，所以早期溶栓抑制血栓形成，防止梗死面積擴(kuò)大，搶救部分缺血性半暗帶，從而使進(jìn)展癥狀停止，是影響預(yù)后的關(guān)鍵。臨床發(fā)現(xiàn)腦梗死患者的MPV和FIB均升高。MPV增高是血小板被激活的表現(xiàn)，此時(shí)血小板的黏附、聚集功能增強(qiáng)〔4〕;FIB增加能掩蓋紅細(xì)胞表面電荷，促使紅細(xì)胞互相凝集，增加血液黏度，使血流量減少。PT、APTT、MPV、FIB是凝血與纖溶系統(tǒng)有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)血栓性疾病的診斷、治療具有重要的參考價(jià)值。

苦碟子注射液系單方抱莖苦荬菜提取而成〔5〕，主要成分為腺苷、總黃酮。研究發(fā)現(xiàn)〔6〕總黃酮能有效降低血小板聚集，有效抑制血栓形成和抑制血小板活化;提高纖溶酶活性，促進(jìn)血栓溶解，使病灶血流量增加，降低腦血管阻力，增加腦血流量，擴(kuò)張血管，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，降血脂，改善血流變微循環(huán)障礙，降低全血及血漿黏度，改善組織缺血缺氧，降低機(jī)體氧代謝，提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，耗氧減少，對(duì)抗氧自由基，從而減輕缺血缺氧對(duì)腦組織產(chǎn)生的損害，進(jìn)行腦保護(hù)治療。

蘄蛇酶系從尖吻蛇蛇毒中分離醇化的一種凝血酶樣酶，具有降低血中纖維蛋白原濃度，抑制血小板聚集并降低其黏附力，從而達(dá)到預(yù)防血栓形成和溶解血栓作用;此外，還可使血漿黏度降低，并能抑制紅細(xì)胞聚集從而增加腦血流改善缺血區(qū)血供;全面改善纖溶系統(tǒng)各組分功能，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，將纖維蛋白溶酶原變成纖溶酶而溶解血栓。此外，本品分解血漿纖維蛋白，生成降解A肽纖維蛋白單體，從而促進(jìn)t-PA激活纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶效應(yīng)，促進(jìn)溶栓〔7〕。

本研究說明兩藥在治療進(jìn)展性腦梗死方面有協(xié)同作用，對(duì)缺損的神經(jīng)功能改善作用明顯，且無明顯不良反應(yīng)，與國內(nèi)報(bào)道效果一致〔8〕，方法簡便，安全可靠，療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381.

3 Matsumoto N，Kimura K，Yokota C，et al.Early neurological deterilition represents recurrent attack in acute small non-lacunar stroke〔J〕.J Neurol Sci，2004;217(2):151-5.

4 李 慧，張 澎，任秀寶，等.腫瘤患者外周血循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量與血清VEGF水平的關(guān)系〔J〕.中國腫瘤生物治療雜志，2003;10(3):94-7.

5 羅 昕.苦碟子治療急性腦梗死療效應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012;7(12):183-4.

6 汪 瀟，俞仰光，史玉鳳.苦碟子注射液聯(lián)合尤瑞克林治療急性腦梗死臨床研究〔J〕.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011;21(8):550-2.

7 劉 強(qiáng).蘄蛇酶注射液臨床應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010;7(10):185-6.

8 孫 晶，徐錦江.蘄蛇酶聯(lián)合奧扎格雷鈉治療老年進(jìn)展性腦梗死30例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(10):4030-1.